PT.

South Pacific Viscose

QUESTIONNAIRE SCREENING - COVID 19

COMPANY / PERUSAHAAN :

No. Question / Pertanyaan

Name
1 HOLID AZHARI
Nama
ID Card no ( KTP/SIM) /SPV ID
2 3209200802730000
Kartu Identitas / SPV ID
Working Activities
3 Meeting dan survey lapangan
Jenis kegiatan
Activities Interaction
4 indood dan outdoor
Interaksi dalam bekerja
Working duration (days)
5 6 jam
Lama pekerjaan (hari)
Traveling history within 14 days*
6 Cirebon - Jakarta - Purwakarta
Riwayat perjalanan dalam 14 Hari
Recent health history within 14 days*
7 Negatif covid
Riwayat kesehatan dalam 14 hari
Domicile during the job
8 Purwakarta
Domisili saat bekerja

No. Covid Protocol / Protokol Covid Comitement / Komitmen

Suspended unwell personnel
1 V
Personel sakit tidak bekerja
Daily check of health personal
2 V
Pemeriksaan kesehatan pribadi setiap hari
Maintain personal hygiene
3 V
Menjaga kebersihan pribadi
Mask used any time
4 V
Menggunakan masker setiap saat
Inadviseable traveling outside region (during the working period)
5 V
Tidak disarankan bepergian ke luar daerah (selama masa kerja)
Keep physical distance during do activity
6 V
Menjaga jarak saat beraktifitas

Date
Tanggal 25 Feb 2022

Signature
Tanda tangan

Need to be completed in detail

* Harap diisi dengan jelas