TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN DI DALAM TATANAN KLINIK

DI SUSUSN OLEH:

MUHAMMAD AFIF

NIM:

PO0220220031

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO

T.A 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga makalah yang berjudul “ TEKNIK
DOKUMENTASI DAN LAPORANDI DALAM TATARAN KLINIK “ dapat saya
selesaikan dengan baik. Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
Seperti halnya pepatah “ tak ada gading yang tak retak”, oleh karena itu saya mengharapkan
kritik dan saran dari semua kalangan yang bersifat membangun guna kesempurnaan makalah
yang selanjutnya. Apabila ada kekuranga ataupun kesalahan dalam penulisan ataupun dalam
ejaan penulis mohon maaf. Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk kita semua.
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................2
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................3
BAB I......................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.....................................................................................................................................4
Latar belakang...................................................................................................................................4
Rumusan masalah..............................................................................................................................4
Tujuan................................................................................................................................................4
BAB II.....................................................................................................................................................5
PEMBAHASAN.......................................................................................................................................5
Sejarah Perkembangan Komputer Dalam Keperawatan....................................................................5
Implementasi system informasi kepeawatan di dalam rumah sakit..................................................7
BAB III....................................................................................................................................................9
PENUTUP...............................................................................................................................................9
A. Kesimpulan....................................................................................................................................9
B. Saran..............................................................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................10
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Sejarah perkembangan komputer diawali dengan penemuan penting dari Charles Babbage berupa
alat hitung. Berkat penemuannya itu, ia dikenal sebagai ilmuwan yang paling berpengaruh dalam
perkembangan komputer. Kemudian, alat hitung tersebut dikembangkan lebih lanjut secara
bertahap hingga kini terciptalah perangkat canggih bernama komputer. Tahapan dalam
pengembangan komputer disebut generasi. Ada lima generasi komputer yang masing-masing
memiliki cerita tersendiri.

Perkembangan sejarah komputer telah mengalami masa-masa sulit. Namun, berkat tangan-tangan
andal dari para ilmuwan dan teknisi pada waktu itu, perkembangan dari generasi ke generasi terasa
begitu mudah dan terorganisir. Komputer terus dikembangkan dengan menyisipkan inovasi-inovasi
terbaru. Hingga kini, beberapa perusahaan ternama tengah menggarap komputer berteknologi
tinggi dengan nama komputer masa depan.

Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai sektor termasuk
kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (dan medis) merupakan bidang yang bersifat information-
intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Sebagai contoh, ketika transaksi
finansial secara elektronik sudah menjadi salah satu prosedur standar dalam dunia perbankan,
sebagian besar rumah sakit di Indonesia baru dalam tahap perencanaan pengembangan Billing
System. Meskipun rumah sakit dikenal sebagai organisasi yang padat modal - padat karya, tetapi
investasi teknologi informasi masih merupakan bagian kecil. Di AS, negara yang relatif maju baik dari
sisi anggaran kesehatan maupun teknologi informasinya, rumah sakit  hanya menginvestasinya 2%
untuk teknologi informasi.

Oleh karena keistimewaannya ini berbagai bidang pekerjaan mulai menggunakan system ini untuk
memudahkan mereka dalam menyelesaikan pekerjaan termasuk dalamnya bidang keperawatan.
System komputer sangat membantu tenaga perawat untuk memperoleh ilmu,,mencari data – data
yang terkait dengan pasien dan mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam suatu system
komputer.

B. Rumusan masalah
1. Dapat mengetahui sejarah keperawatan computer dalam keperawatan
2. Dapat mengetahui implementasi system informasi keperawatan di rumah sakit

C. Tujuan
Memberi informasi kepeda mahasiswa tentang peran dan manfaat komputerdalam
keperawatan,mempermudah bagitenaga medis dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
efektif dan efisien dan mampu menganalisis perkembangan teknologi kesehatan yang dapat di
manfaatkan oleh tenaga keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Sejarah Perkembangan Komputer Dalam Keperawatan

Komunikasi adalah hal yang sangat penting bagi sebuah institusi keperawatan karena banyaknya
departemen yang terlibat dalam proses perawatan pasien. Pelayanan dan manajer keperawatan
harus memasukkan banyak informasi mengenai pasien mulai dari perawatan saat masuk hingga
pasien pulang. Saat ini komputer secara absolut penting untuk mengatur :

1)        Makin kompleksnya masalah keuangan

2)        Melaporkan permintaan beberapa departemen

3)        Kebutuhan komunikasi dari tim perawtan kesehatan yang berbeda

4)        Pengetahuan yang relevan untuk perawatan pasien

Computer telah dikenal sekitar lima puluh tahun yang lalu tetapi Rumah Sakit lamban dalam
menagkap revolusi computer. Saat ini hamper setiap Rumah Sakit mengguanakan jasa computer
setidaknya untuk manajemen keuangan. Perawat lambat mendapatkan manfaat computer. Usaha
pertama dalam menggunakan computer oleh perawat pada akhir tahun 1960 -an dan 1970 –an
mencakup :

1)        Automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan pasien.

2)        Penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa kecenderungan
masa depan staf.

Pada pertengahan tahun 1970 –an, ide dari system informasi manajemen Rumah Sakit ( SIR )
diterapkan. Dan perawat mulai meraskan manfaat dari system informasi manajemen. Pada akhir
tahun 1980 –an, memunculkan mikro computer yang berkekuatan besar sekali dan perangkat lunak
untuk pengetahuan keperawatan

 Manfaat Komputer di Bidang Kesehatan

Perkembangan dunia kesehatan di era modern telah memanfaatkan komputer untuk meningkatkan
efisiensi serta efektivitas di dunia kesehatan. Teknologi informasi (dan komunikasi) dengan piranti
computer,  saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. Selain memiliki potensi
dalam memfilter data dan mengolah menjadi informasi, komputer mampu menyimpannya dengan
jumlah kapasitas jauh lebih banyak dari cara-cara manual. Komputer juga memungkinkan data
kesehatan di-share secara mudah dan cepat. Disamping itu, teknologi tersebut memiliki karakteristik
perkembangan yang sangat cepat. Setiap dua tahun, akan muncul produk baru dengan kemampuan
pengolahan yang dua kali lebih cepat dan kapasitas penyimpanan dua kali lebih besar serta berbagai
aplikasi inovatif terbaru. Berikut adalah manfaat computer dalam bidang kesehatan:

1)        Membangun Sistem informasi rumah sakit (SIR)

Membangun Sistem Informasi Rumah sakit secara luas, untuk menolong komunikasi dan mengatur
informasi yang dibutuhkan dari sebuah rumah sakit. SIR dapat diaplikasikan untuk perijinan, catatan
medis, akuntansi, kantor, perawatan, laboratorium, radiologi, farmasi, pusat supali,
mutrisi/pelayanan makan, personel dan gaji. Jumlah aplikasi-aplikasi lain dapat dimasukkan bagi
beberapa bagian/departemen dan untuk beberapa tujuan yang praktikal.

Manajer-manajer di Rumah Sakit, juga perawat perlu mengenal komputer, yang mencakup
mengenal istilah umum yang digunakan komputer. Pada masa depan dapat diharapkan bahwa
semua pekerjaan perawat akan dipengaruhi oleh komputer, dan beberapa posisi baru akan
dikembangkan bagi perawat-perawat di bidang komputer.

Aplikasi teknologi informasi untuk mendukung manajemen informasi kesehatan, antar lain :

a) Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record)

Pengertian rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah
penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam
manajemen pasien di rumah sakit. Rekam medis berbasis komputer akan menghimpun berbagai
data klinis pasien baik yang berasal dari hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari alat diagnosis (EKG,
radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis.

Rekam medis berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem pendukung
keputusan (SPK) yang memungkinkan pemberian alert, reminder, bantuan diagnosis maupun terapi
agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi protokol klinik. TIK juga mempermudah Dokter dan
Perawat dalam memonitor kesehatan pasien monitor detak jantung pasien lewat monitor komputer,
aliran darah , memeriksa organ dalam pasien dengan sinar X.Dengan teknologi modern bisa
memonitor, bahkan menggantikan fungsi organ dalam seperti jantung, paru-paru dan ginjal. Itu
merupakan teknologi kesehatan yang digabungkan dengan teknologi informasi dan komputer.

b) Pelayanan Non Medis

Pelayanan yang bersifat non-medis pun dengan adanya perkembangan teknologi informasi seperi
sekarang ini semakin terbantu dalam menyediakan sebuah bentuk pelayanan yang semakin efisien
dan efektif, dimana para calon klien rumah sakit yang pernah berobat atau dirawat di RS tidak perlu
lagi menunggu dalam waktu yang cukup lama saat mendaftarkan diri karena proses administrasi
yang masih terdokumentasi secara manual di atas kertas dan membutuhkan waktu yang cukup lama
mencari data klien yang sudah tersimpan, ataupun setelah sekian lama mencari dan tidak ditemukan
akhirnya klien tersebut diharuskan mendaftar ulang kembali dan hal ini jelas menurunkan efisiensi
RS dalam hal penggunaan kertas yang tentunya membutuhkan biaya. Bandingkan bila setiap klien
didaftarkan secara digital dan semua data mengenai klien dimasukkan ke dalam komputer sehingga
ketika data-data tersebut dibutuhkan kembali dapat diambil dengan waktu yang relatif singkat dan
akurat.

2)        Penggunaan SIstem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK)

Pelayanan yang bersifat medis khususnya di pelayanan keperawatan mengalami perkembangan

teknologi informasi yang sangat membantu dalam proses keperawatan dimulai dari pemasukan data
secara digital ke dalam komputer yang dapat memudahkan pengkajian selanjutnya, intervensi apa
yang sesuai dengan diagnosis yang sudah ditegakkan sebelumnya, hingga hasil keluaran apa yang
diharapkan oleh perawat.

Sebelum menerapkan sistem ini hal pertama yang dilakukan adalah membakukan klasifikasi
diagnosis keperawatan yang selama ini dirasa masih rancu, hal ini dilakukan untuk menghilangkan
ambiguitas dokumentasi serta memberikan manfaat lebih lanjut terhadap sistem kompensasi,
penjadwalan, evaluasi efektifitas intervensi sampai kepada upaya identifikasi error dalam
manajemen keperawatan.
 Sistem ini mempermudah perawat memonitor klien dan segera dapat memasukkan data terkini dan
intervensi apa yang telah dilakukan ke dalam komputer yang sudah tersedia di setiap bangsal
sehingga akan mengurangi kesalahan dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan
yang sudah dilakukan.

System informasi manajemen keperawatan (SIMK) merupakan paket perangkat lunak yang
dikembangkan secara khusus untuk divisi pelayanan keperawatan. Paket perangkat lunak ini
mempunyai program – program atau modul – modul yang dapat membentuk berbagai fungsi
manajemen keperawatan. Modul – modul yang biasa digunakan dalam system informasi manajemen
keperawatan adalah sebagai berikut :

 Mengklasifikasikan pasien  
 Penjadwalan 
 Catatan personal
 Laporan bertahap
 Pengembangan anggara
 Alokasi sumber dan pengendalian biaya
 Analisa kelompok diagnose yang berhubungan dengan pengendalian mutu, dan lain-lain
 Catatan perkembangan pasien
 Model dan simulasi untuk pengembalian keputusan
 Rencana strategis
 Rencana permintaan jangka pendek dan rencana kerja
 Evaluasi program

3) Membantu dalam pembuatan system klasifikasi pasien

Dengan bantuan alat komputer, dapat membantu dalam menentukan kebutuhan tenaga di ruang
rawat, berguna juga untuk memantau klasifikasi klien. Sistem klasifikasi pasien adalah
pengelompokan pasien berdasarkan kebutuhan perawatan yang secara klinis dapat diobservasikan
oleh perawat.

4) Pengembangan E-health di Rumah Sakit. 

Sebagai contoh, e-Health dapat diterapkan untuk membantu pengembangkan program yang
membantu dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya saling bertukar infomasi secara
elektronik, mengambil data rekam medis pasien kapan dan dimana diperlukan, dan melakukan
kolaborasi dengan memberi layanan jasa kesehatan lainnya secara real time melalui internet.
Layanan kesehatan seperti ini akan memberikan banyak sekali penghematan dari sisi biaya dokumen
dan administrasi layanan dan memberikan keuntungan pemberian keputusan layanan kesehatan
yang terbaik kepada pasien dengan lebih cepat.

B. Implementasi system informasi kepeawatan di dalam rumah sakit

Dalam era globalisasi sekarang ini, rumah sakit dituntut untuk meningkatkan kinerja dan daya
saing sebagai badan usaha dengan tidak mengurangi misi sosial yang dibawanya. Hal ini berarti
bahwa rumah sakit harus melakukan kebijakan kebijakan strategis antara lain efisiensi dari dalam
(organisasi, manajemen, serta SDM) serta harus mampu secara cepat dan tepat mengambil
keputusan-keputusan strategis untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat agar dapat menjadi
badan usaha yang responsif, inovatif, efektif dan efisien.
 Sistem Informasi Keperawatan berbasiskan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) dengan
pendekatan Standar Nursing Language (SNL) telah menjadi suatu kebutuhan mutlak bagi profesi
terbesar di rumah sakit dan telah menjadi salah satu jawaban dalam menghadapi tantangan di era
globalisasi bagi profesi perawat. Sistem Informasi Keperawatan dengan memanfaatkan teknologi
jaringan komunikasi (network) dan sistem informasi akan secara cepat, tepat, dan akurat dapat
menyajikan data dan informasi yang dibutuhkan oleh manajemen keperawatan di rumah sakit guna
pengambilan keputusan.

     SI Kep yang kami bangun adalah sistem informasi dengan pendekatan ilmiah dan menggunakan
system pakar membantu rumah sakit khususnya profesi perawatan dalam mencapai sasaran utama
sebagai berikut:

1. Memberikan nilai tambah dengan meningkatkan Efisiensi, Kemudahan Operasional, dan

Standard Praktek Keperawatan yang baik dan benar.
2. Mendukung proses Dokumentasi yang Auditable dan Accountable.
3. Mendukung Pemasaran Jasa RS dengan meningkatkan mutu, kecepatan, kenyamanan,
kepastian biaya, bahkan gengsi pelayanan.
4. Meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen dan profesi perawatan.
5. Mendukung kerja sama, keterkaitan dan koordinasi antar bagian dalam rumah sakit.
6. Meningkatkan pendapatan rumah sakit dari komponen profesi perawat

                SI Kep (Sistem Informasi Keperawatan) merupakan paket system aplikasi yang terpadu dan
terintegrasi, yang dihubungkan secara on-line pada fungsi pelayanan rumah sakit, mulai dari
transaksi pendaftaran, perawatan, sampai dengan chek-out pasien.

Pemanfaatan Aplikasi SI Keperawatan

SI Kep yang ditawarkan dapat dimanfaatkan oleh unit kerja sebagai berikut:

1. Bagian Front Office , yang meliputi:

1. Unit pendaftaran pasien rawat inap

2.Unit pendaftaran pasien rawat darurat.

3.Unit pendaftaran pasien di ruangan.

2. Bagian Pelayanan meliputi :

1.Unit pelayanan rawat jalan

2.Unit pelayanan rawat darurat

3.Unit pelayanan rawat inap

4.Unit pelayanan Bedah Sentral

5.Unitperawatan intensif

6.Unit Hemodialisis
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Perkembangan teknologi informasi sangat membantu dalam proses keperawatan dimulai dari
pemasukan data secara digital ke dalam komputer yang dapat memudahkan pengkajian selanjutnya,
intervensi apa yang sesuai dengan diagnosis yang sudah ditegakkan sebelumnya, hingga hasil
keluaran apa yang diharapkan oleh perawat.

Teknologi dalam kesehatan mempunyai peran yang sangat penting,terutama dalam memberikan
kualitas atau mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Seiring dengan perkembangan teknologi
dan informasi seakan telah membuat standar baru yang harus di penuhi. Hal tersebut membuat
keperawatan di Indonesia menjadi tertantang untuk terus mengembangkan kualitas pelayanan
keperawatan yang berbasis teknologi informasi.

 Dalam penggunaan TI terutama computer dapat berpengaruh negative juga bagi kesehatan
penggunanya apabila dalam penggunaannya tidak baik, yaitu dari posisi duduk, jarak pandang
monitor dengan mata, intensitas cahaya monitor, sirkulasi udara ruangan, keamanan kabel jaringan,
dan cara menggunakan computer. Apabila hal ini tidak diperhatikan dapat mngakibatkan gangguan
kesehatan.

B. Saran
Kiranya setiap perawat dapat mengembangkan potensi diri dengan meningkatkan  pengetahuan,
mengenal computer dan aplikasi didalamnya sehingga mempermudah dan mempercepat pelayanan
keperawatan di lingkungan perawat dan Rumah Sakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Peranan Komputer dalam dunia Kesehatan. (2010). http://adhemoriz.blogspot.com/2010/10.

Aplikasi Komputer dalam bidang. html. (2011). http://mycocochips.blogspot.com/2011/01.
Carpenito.  1985.  Nursing diagnosis application to clinical practice. J.B. Lippincott Co.,.
Philadephia .
Departemen Kesehatan. 2001. Kebijakan dan strategi Pengembangan Sistem Informasi 
Kesehatan Nasional.  Depkes. RI. Jakarta