LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MA’ARIF 6 AYAH

(KELOMPOK TEKNOLOGI DAN REKAYASA)
KEMENKUMHAM RI NOMOR : AHU-119.AH.01.08.TAHUN 2013 NOMOR REGISTRASI : 2030002
STATUS : TERAKREDITASI A Nomor: 1214/BAN-SM/SK/2018
Alamat : Jl. Goa Jatijajar Km.2 Ayah Kebumen 54473 Telp. (0287) 4760622
Email : smkmrfayah@yahoo.co.id website : http://smkmaarif6-ayah.sch.id

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU NON-PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NUPTK :
Jabatan :
Mata Pelajaran :
Tempat Tugas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengetahui dan Memahami Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus dan
Tambahan PenghasilanGuru Non-Pegawai Negeri Sipil Daerah;
2. Mengetahui dan memahami apa yang terdapat pada PeraturanSekretaris Jenderal Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan , Riset dan Teknologi Nomor 18 Tahun 2021 tentangPetunjuk Teknis
Pengelolaan Penyaluran Tunjangan Profesi dan Tunjangan Khusus, Guru Non Pegawai Negeri Sipil;
3. Semua data beserta kelengkapan bahan-bahan yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan
persyaratan untuk pemberianTunjangan Profesi Guru;
4. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar atau pemalsuan data, saya bersedia dituntut berdasarkan
Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku dan bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru
yang telah diterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian kami ucapkan
terima kasih.

.............,........................2022
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Sekolah
Materai 10.000,

…………………………… .........................................
NIP. NIP.