BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis / Laporan Pendahuluan

1.1.1 Definisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut. Dengan gejala batuk dan
disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma(fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang
disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gamabaran radiologis
(Nurarif dan Kusuma 2015).
Pneumonia merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal
dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratori, dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat. (Zul Dahlan, 2014).
1.1.2 Etiologi
Radang paru mungkin berkaitan dengan berbagai mikroorganisme dan dapat
menular dari komunitas atau dari rumah sakit (nosokomial). Pasien dapat menghisap
bakteri, virus, parasite, dan agen iritan (Mary & Donna, 2014).
Menurut (Padila, 2013) penyebab dari pneumonia yaitu;
a. Bakteri
Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis.
b. Virus
Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo, virus ini
dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus.
c. Jamur
Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara
mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung
d. Protozoa
 Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP) biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi

1.1.3 Anatomi Dan Fisiologi

a. Anatomi Sistem Pernapasan
Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru mengisi rongga dada.
Terletak disebelah kanan dan kiri dan tengah dipisahkan oleh jantung beserta
pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak didalam
mediastinum. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apeks
(puncak) diatas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada klavikula di dalam
dasar leher. Pangkal paru-paru duduk di atas landai rongga toraks, diatas
diafragma. Paru-paru mempunyai permukaan luar yang menyentuh iga-iga,
permukaan dalam yang memuat tampak paru-paru, sisi belakang yang
menyentuh tulang belakang, dan sisi depan yang menutupi sebagian sisi
depan jantung.
Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea,
bronkus, bronkiolus dan alveoli. Di dalamnya terdapat suatu sistem yang
sedemikian rupa dapat menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli.
Terdapat juga suatu sistem pertahanan yang memungkinkan kotoran atau benda
asing yang masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.
Anatomi sistem pernafasan antara Lain :

Gambar 1.1.3 Anatomi System Pernafasan

1) Saluran pernafasan bagian atas:
a) Rongga hidung
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat
banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir
disekresi secara terus menerus oleh sel-sel goblet yang melapisi
permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke
nasofaring oleh gerakan silia.
Hidung berfungsi sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta
menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru- paru.
b) Faring
Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga
mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring,
orofaring, dan laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk
menyediakan saluran pada traktus respiratoriun dan digestif.
c) Laring
laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring
dengan trachea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan
terjadinya lokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah
dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.
2) Saluran pernafasan bagian bawah:

Gambar 1.1.3 Gambar anatomi paru-paru

a) Trakhea
 Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda
yang panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea
bercabang menjadi bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai
karina. Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan
bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.
b) Bronkus
Terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus kanan
lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang
arahnya hampir vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih
sempit, merupakan kelanjutan dari trakhea dengan sudut yang lebih
tajam. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang
menjadi bronchus lobaris kemudian bronchus segmentaliis.
Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel-sel yang permukaannya
dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia, yang
berfungsi untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru
menuju laring.
c) Bronkiolus.
Membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang
tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis
kemudian menjadi bronkiolus respiratori yang menjadi saluran
transisional antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran
gas.
d) Alveoli.
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel
alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk
dinding alveolar. Sel alveolar tipe II sel-sel yang aktif secara
metabolik, mensekresi surfactan, suatu fosfolipid yang melapisi
permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel
alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel–sel
fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan bekerja
sebagai mekanisme pertahanan penting.
 e) Alveoulus.
Struktur anatomi yang memiliki bentuk yang berongga. Terdapat pada
parenkim paru-paru, yang merupakan ujung dari pernapasan, dimana
kedua sisi merupakan tempat pertukaran darah.
f) Paru-paru.
Merupakan alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung
(gelombung hawa, alveoli).

b. Fisiologi Pernapasan.
Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida.
Pada pernafasan melalui par-paru atau pernafasan eksterna, oksigen
dipungut melalui hidung dan mulut pada waktu bernafas; oksigen masuk
melalui trakea dan pipa bronchial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat
dengan darah di dalam kapiler pulmonaris (Pearce. C. E, 2009).
Proses fisiologi pernapasan dimana oksigen dipindahkan dari udara ke dalam
jaringan, dan karbondioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi
menjadi 3 stadium.
 Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke
dalam dan keluar paru-paru.
 Stadium kedua adalah transportasi, yang terdiri dari beberapa aspek :
1) Difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi
eksterna) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan.
2) Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar.
3) Reaksi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah.
 Stadium terakhir adalah respirasi sel atau respirasi interna, yaitu pada

saat metabolik dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan CO2 terbentuk

sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru.

Jumlah udara yang diinspirasi atau diekspirasi pada setiap kali bernapas
 disebut volume tidal yaitu sekitar 500 ml. Kapasitas vital paru-paru, yaitu

jumlah udara maksimal yang dapat diekspirasi sesudah inspirasi

maksimal sekitar 4500 ml. Volume residu, yaitu jumlah udara yang

tertinggal dalam paru-paru sesudah ekspirasi maksimal sekitar 1500 ml

(Price & Wilson, 2013).

1.1.4 Patofisiologi
Pneumonia adalah hasil dari proliferasi pathogen microbial di alveolar dan
respon tubuh terhadap pathogen tersebut. Banyak cara mikroorganisme memasuki
saluran pernafasan bawah. Salah satunya adalah melalui aspirasi orofaring. Aspirasi
dapat terjadi pada kaum geriatric saat tidur atau pada pasien dengan penurunan
kesadaran. Melalui droplet yang teraspirasi banyak pathogen masuk. Pneumonia
sangat jarang tersebar secara hematogen.
Faktor mekanis host seperti rambut nares, turbinasi, dan arsitektur
trakeobronkial yang bercabang-cabang mencegah mikroorganisme dengan mudah
memasuki saluran pernafasan. Faktor lain yang berperan adalah reflek batuk daan
reflek tersedak yang mencegah aspirasi. Flora normal juga mencegah adhesi
mikroorganisme di orofaring.
Saat mikroorganisme akhirnya berhasil masuk ke alveolus, tubuh masih
memiliki makrofag alveolar. Pneumonia akan muncul saat kemampuan makrofag
membunuh mikroorganisme lebih rendah dari kemampuan mikroorganisme bertahan
hidup. Makrofag lalu akan menginisiasi respon inflamasi host. Pada saat inilah
manifestasi klinis pneumonia akan muncul. Respon inflamasi tubuh akan memicu
penglepasan mediator inflamasi seperti IL (interleukin) I dan TNF (Tumor Necrosis
Factor) yang akan menghasilkan demam. Neutrofil akan bermigrasi ke paru-paru dan
menyebabkan leukositosis perifer sehingga meningkatkan sekresi purulen.
Mediator inflamasi dan neurofil akan menyebabkan kebocoran kapiler alveolar
lokal. Bahkan eritrosit dapat keluar akibat kebocoran ini dan menyebabkan
hemoptisis. Kebocoran kapiler ini menyebabkan penampakan infiltrat pada hasil
radiologi dan rales pada auskultasi serta hypoxemia akibat terisinya alveolar.
 Pada keadaan tertentu bakteri pathogen dapat mengganggu vasokontriksi
hipoksik yang biasanya muncul pada alveoli yang terisi cairan hal ini akan
menyebabkan hipoksemia berat. Jika proses ini memberat dan menyebabkan
perubahan mekanisme paru dan volume paru dan shunting aliran darah sehngga
berujung pada kematian.

1.1.5 Pathway

Virus, bakteri, jamur

(penyebab)

Saluran nafas dalam

Gg. Pembersihan di paru-paru

Radang Bronkial

Radang/infamasi pada bronkus

Hipertermi

Akumulasi Mukus Peningkatan Produksi Mukus Kontraksi Berlebih

Timbul Reaksi Balik Edema/Pembengkakan pada Hiperventilasi Paru

mukosa/sekret

Pengeluaran Energi Atelektasis

Berlebih Bersihan Jalan
Nafas tidak efektif
Hipoxemia
Kelelahan
Defisit nutrisi

Bagan 1.1.5 Pathway

Sumber :Nurarif dan Kusum, 2013

1.1.6 Klasifikasi
Pneumonia dapat digolongkan (Djojodibroto, 2014) menjadi;
1. Pneumonia bacterial
Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui inhalasi udara dari atmosfer, juga
dapat memalui aspirasi dari nosofering atau orofering.
Pneumonia bakterial terdiri dari tiga jenis yaitu:
a. Community – Acquired Pneumonia (CAP)
Penyakit ini sering diderita oleh anggota masyarakat umumnya disebabkan
oleh streptococcus pneumonia dan biasanya menimbulkan pneumonia lobar.
Pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus yang menyebabkan
penderita mengalami gejala menggigil dan diiukuti demam yang tinggi.
b. Hospital – Acquired Pneumonia (HAP)
Pneumonia nosocomial yaitu pneumonia yang kejadiannya bermula dirumah
sakit. Penyakit ini adalah penyebab kematian yang terbanyak pada pasien
dirumah sakit. Mikroorganisme penyebabnya biasanya bakteri gram negatif
dan stafilokokus.
 c. Pneumonia aspirasi (aspiration pneumonia)
Pneumonia aspirasi dapat menyebabkan: obstruksi atau tersumbatnya
saluran pernapasan, pneumonitis oleh bahan kimiawi (asam lambung, enzim,
dan pencernaan) dan, pneumonitis oleh infeksi.
2. Pneumonia atipik (pneumonia non bacterial)
Yang termasuk grup ini adalah pneumonia yang disebabkan oleh mycoplasma
pneumoniae, chlamydea psittaci, legionella pneumophila, dan coxiella burneti.
Klasifikasi pneumonia menurut (Padila, 2013) yaitu;
a. Community acquired merupakan penyakit pernapasan umum dan
bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia streptococal
merupakan organisme penyebab umum.
b. Hospital acquired pneumonia dikenal sebagai pneumonia
nosocomial. Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau
aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospitas acquired
pneumonia.
c. Lobar dan bronkopneumonia tidak hanya dikategorikan menurut lokasi
tetapi sekarang ini pneumonia di klasifikasikan menurut organisme.
1.1.7 Manifestai Klini
Menurut (Suratun & Santa, 2013) Gejala yang dapat muncul pada klien dengan
pneumonia :
1. Demam
2. Berkeringat
3. Batuk dengan sputum yang produktif
4. Ssesak napas
5. Sakit kepala
6. Nyeri pada leher dan dada
7. Pada saat austultasi dijumpai adanya ronchi dan dullness pada perkusi dada.
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar x : Mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor,

bronchial), dapat juga meyatakan abses.

 2. Biopsy paru : Untuk menetapkan diagnosis.

3. Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah : untuk dapat

mengidentifikasi semua organisme yang ada.

4. Pemeriksaan serologi : Membantu dalam membedakan diagnosis

organisme khusus.

5. Pemeriksaan fungsi paru : Untuk mengetahui paru-paru,

menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.

6. Spirometrik static : Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.

7. Bronkostopi : Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.

(Nurarif & Kusuma, 2015).

1.1.9 Penatalaksanaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak berat, bisa diberikan antibiotic
per-oral, dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan penderita
dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau paru lainnya, harus
dirawat dan antibiotic diberikan melalui infuse. Mungkin perlu diberikan
oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan
keadaan membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat
diberikan antara lain :
1. Oksigen 1-2 L/menit.
2. IVFD dekstrose 10 % , NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml
cairan.
3. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
4. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
5. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
 6. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
(Nurarif & Kusuma, 2015).

BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek

keperawatan, yang meliputi : pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan

evaluasi keperawatan.

2.1 Pengkajian

2.1.1 Anamnesa
 1) Identitas Pasien

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal lahir, agama, pekerjaan, status

pernikahan, pendidikan.

2) Keluhan Utama

3) Riwayat Kesehatan.

a) Riwayat Kesehatan Sekarang.

Gejala saat ini dan durasinya : adanya sesak nafas atau kesulitan bernafas,
nyeri dada dan kaitan nyeri dengan pernapasan: batuk, produktif atau tidak
produktif, warna, konsistensi sputum,: gejala lain: kesakitan pernapasan atas
saat ini atau kesakitan akut lain; penyakit kronik seperti DM, PPOK, atau
penyakit jantung; medikasi saat ini; alergi obat. (LeMone atal, 2016).
b) Riwayat kesehatan dahulu.
Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan
penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau
memengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini (Rohman & Walid, 2009).
c) Riwayat Kesehatan keluarga.
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan,kecenderungan alergi dalam satu keluarga,penyakit yang
menular akibat kontak langsung antara anggota keluarga (Rohman & Walid,
2009).

4) Kondisi Lingkungan
5) Pola Kebiasaan

6) Nutrisi dan Metabolisme

7) Riwayat Alergi

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dari ujung rambut sampai ujung
kaki. Berdasarkan tingkatan Pneumonia, keadaannya adalah sebagai berikut :
1) Kepala.
a) Rambut
Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka, ketombe tidak ada,
pertumbuhan rambut jarang, warna rambut hitam, kekuatan rambut: mudah
dicabu atau tidak, dan tidak ada pembengkakan atau tidak ada nyeri tekan.
b) Mata
Kebersihan mata: mata tanpak bersih, gangguan pada mata: mata berfungsi
dengan baik, pemeriksaan konjungtiva: anemis atau ananemis, sclera
biasanya putih, pupil: isokor atau anisokor dan kesimetrisan mata: mata
simetris kiri dan kanan dan ada atau tidaknya massa atau nyeri tekan
pada mata.
c) Telinga
Fungsi pendengaran: biasanya berfungsi dengan baik, bentuk telinga
simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga.
d) Hidung
Kesimetrisan hidung: biasnya simetris, kebersihan hidung, nyeri sinus,
polip, fungsi pembauan dan apakah menggunakan otot bantu pernapasan
e) Mulut dan Gigi
Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya sputum saat batuk atau
tidak, keadaan bibir, keadaan platum, kelengkapan gigi, dan kebersihan
gigi.
f) Leher.
Biasanya simetris kiri dan kanan, gerakan leher; terbatas atau tidak, ada atau
tidak pembesaran kelenjer thyroid, ada atau tidaknya pembesaran vena
juguralis dan kelenjer getah bening.
2) Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi napas
cepat (tachipnea), irama, kedalamannya pernapasan cuping hidung,
Palpasi : Adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri dan kanan.
 Auskultasi : Suara napas ronchi (nada rendah dan sangat kasar terdengar
baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi).
Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang lebih padat
atau konsolidasi paru- paru seperti pneumonia
b) Jantung
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak atau tidak.
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan) dan ada atau
tidaknya nyeri tekan.
Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang padat
seperti pada daerah jantung).
Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan suara jantung II (terdengar bunyi
lub dub lub dub) dalam rentang normal.
c) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau tidaknya lesi,
ada atau tidaknya stretch mark.
Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5-30 x/ menit).
Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan).
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pemberasan hepar.
3) Punggung
Tidak ada kelaina bentuk punggung, tidak ada terdapat luka pada punggung
4) Estremitas
Atas : terpasang infuse, apa ada kelemahan atau tidak pada ekstremitas atas.
Bawah: ada atau tidaknya gangguna terhadap ekstremitas bawah seperti :
kelemahan.
5) Genetalia
Terpasang kateter atau tidak.
6) Integument.
Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering.
2.1.3 Pemeriksan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlahh leukossit, biasanya
>10.000/µl kadang mencapai 30.000 jika disebabkan virus atau mikoplasma jumlah
 leukosit dapat normal, atau menurun dan pada hitung jenis lukosit terdapat pergeseran ke
kiri juga terjadi peningkatan LED. Kultur darah dapat positif pada 20-25 pada penderita
yang tidak diobati. Kadang didapatkkan peningkatan ureum darah, akan tetapi kreatinin
masih dalam batas normal. Analisis gas darah menunjukan hypoksemia dan hypercardia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
2.1.4 Analisa Data
1. Data Subjektif : Informasi yang diucapkan klien kepada perawat selama pengkajian
keperawatan
2. Data Objektif : Informasi yang dikumpulkan perawat melalui indera perawat
(observasi, palpasi, auskultasi, perkusi)
2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
1) Pengertian
Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
2) Penyebab
a) Spasme jalan nafas
b) Hipersekresi jalan nafas
c) Proses infeksi
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
 Tidak tersedia
b) Objektif
 Batuk tidak efektif
 Sputum berlebih
 Mengi, wheezing dan/atau ronki kering
Kriteria Minor
a) Subjektif
 Dispnea
b) Objektif
  Gelisah
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah
2. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
1) Pengertian
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
2) Penyebab
a) Depresi pusat pernafasan
b) Hambatan upaya nafas
c) Kecemasan
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
 Dispnea
b) Objektif
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Pola nafas abnormal
Kriteria Minor
a) Subjektif
 Ortopnea
b) Objektif
 Pernafasan pursed-lip
 Pernafasan cuping hidung
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun

3. Hipertermia (D.0130)
1) Pengertian
 Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh.
2) Penyebab
a) Proses Pennyakit (infeksi)
b) Dehidrasi
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
 (tidak tersedia)
b) Objektif
 Suhu tubuh diatas normal
Kriteria Minor
a) Subjektif
 (tidak tersedia)
b) Objektif
 Kulit merah
 Takikardia
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
4. Defisit Nutrisi (D.0019)
1) Pengertian
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
2) Penyebab
a) Kurangnya asupan makanan
b) Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
c) Peningkatan kebutuhan metabolisme
d) Factor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
  Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
Kriteria Minor
a) Subjektif
 Cepat kenyang setelah makan
 Kram/nyeri abdomen
 Nafsu makan menurun
b) Objektif
 Bising usus hiperaktif
 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membrane mukosa pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare
5. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
1) Pengertian
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
2) Penyebab
a) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b) Kelemahan
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
 Mengeluh lelah
b) Objektif
 Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Kriteria Minor
a) Subjektif
 Dispnea saat/setelah aktivitas
  Merasa tidak nyaman setelah aktivitas
 Merasa lemah
b) Objektif
 Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
 Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
 Gambaran EKG menunjukan ischemia
 Sianosis

2.3 Intervensi Keperawatan

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan nafas
Tujuan : Mempertahankan jalan nafas tetap normal
Kriteria Hasil :
1) Batuk efektif meningkat
2) Produksi sputum menurun
3) Frekuenssi nafas membaik
4) Pola nafas membaik
Intervensi :
Observasi
1) Identifikasi kemampuan batuk
2) Monitor adanya retensi sputum
Teraupetik
3) Atur posisi semi fowler-fowler
4) Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
5) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
6) Anjuran tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian kelurkan dari mulut dengan bibir mecucu selama 8 detik
7) Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
Kolaborasi
8) Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspetoran
2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas
 Tujuan : Mempertahankan pola pernafasan normal/efektif
Kriteria Hasil :
1) Kapasitas vital meningkat
2) Dispneu menurun
3) Frekuensi napas membaik
Intervensi :
Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing,ronkhi basah)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
4) Posisikan semi fowler atau fowler
5) Berikan minum hangat
6) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
7) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
8) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jikaperlu
3. Hipertermia berhubungan dengan Proses Penyakit (infeksi)
Tujuan : Suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Kriteria Hasil :
1) Menggigil menurun
2) Kulit merah menurun
3) Suhu tubuh membaik
4) Tekanan darah membaik
Intervensi :
Observasi
1) Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpaparlingkungan panas,
penggunaan incubator)
2) Monitor suhu tubuh
3) Monitor kadar elektrolit
 4) Monitor haluaran urine
Terapeutik
5) Sediakan lingkungan yang dingin
6) Longgarkan atau lepaskan pakaian
7) Basahi dan kipasi permukaan tubuh
8) Berikan cairan oral
9) Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi,leher,
dada, abdomen, aksila)
10) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
11) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
12) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
13) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Kurangnya asupan makanan

Tujuan : Anoreksia dan kebutuhan nutrisi dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2) Frekuensi makan membaik
3) Nafsu makan membaik
Intervensi :
Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Monitor asupan makan
5) Monitor berat badan
6) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
7) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 8) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
9) Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
10) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
11) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
12) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, Pereda nyeri, antimietik),
jika perlu
13) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Tujuan : Aktivitas sehari-hari klien kembali normal
Kriteria Hasil :
1) Frekuensi nadi meningkat
2) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
3) Frekuensi napas membaik
Intervensi :
Observasi
1) Monitor kelelahan fisik dan emosional
2) Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
3) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis, cahaya,suara,
kunjungan)
4) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
5) Anjurkan tirah baring
6) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
7) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
8) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupanmakanan
2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan
oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi,
dan menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan
kesehatan (Ali 2016).

2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh
keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan
apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa,
perencanaan, tindakan dan evaluasi (Ali 2016).
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan
yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah
 DAFTAR PUSTAKA

Ali.2016. Dasar-Dasar Perencanaan Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media.

Djojodibroto. 2014. Respiratory. Jakarta:EGC.
Lomone atal. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 4. Ed Ke-5. Jakarta: EGC
Mary, Donna Jackson, Jim Keogh. 2014. Keperawatan Medikal bedah, Ed. I, Yogyakarta:
Rapha publishing.
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dianosa Medis &
Nanda NIC-NOC. Jilid 3. Jogjakarta: Mediaction.
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta:Nuha Medika.
Pearce C. E. 2013. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia Pustaka
Utama.
Price & Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Vol 2. Ed Ke-6.
Jakarta: EGC.
Rohmah, N, & Walid, S. (2009). Proses Keperawatan. Yogyakarta : Ar- Ruzz.
Suratun dan Santa. 2013. Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: EGC
Zul Dahlan. 2014. Diagnosa keperawatan; aplikasi pada praktek klinik, edisi 9.
Jakarta: EGC