FORMULIR PERMOHONAN

Kepada Yth. :
Bapak Wali Kota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
MEDAN

DIISI OLEH PEMOHON IZIN KERJA TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan
sebagaimana dimaksud Peraturan Wali Kota Medan No. 26 Tahun 2021 tentang Pendelegasian
Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

I. Jenis Izin Kerja Tenaga Kesehatan*

Izin Perekam Medis Izin Okupasi Izin R. Optisi Izin Fisioterapi

Izin Teknisi Gizi Izin Radiografer Izin Sanitarian Izin Lainnya:

II. Jenis Permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan

1. Permohonan Baru Izin Kerja ke

2. Permohonan Pembaharuan

III. Identitas Pemohon

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………
4. Kelurahan : …………………………………………………………
5. Kecamatan : …………………………………………………………
6. Nomor Telp. : …………………………………………………………

IV. Identitas Sarana Pelayanan Kesehatan

1. Nama Sarana : …………………………………………………………

2. Alamat Sarana : …………………………………………………………
3. Kelurahan : …………………………………………………………
4. Kecamatan : …………………………………………………………
5. Kode Pos : …………………………………………………………
6. Nomor Telp. : …………………………………………………………
7. Tempat Kerja yang telah ada : ........................................................................................
Demikian Surat Permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan ini kami perbuat dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan yang diberikan
pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan Izin kerja yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Medan,
Materai Rp. 10.000

( ................................................ )

* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

 PERSYARATAN SIK YANG DILAMPIRKAN

No. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

1 Permohonan Baru dan Pembaharuan Izin:

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Pas foto berwarna 3 x 4 cm

c. Foto copy ijazah sesuai STR (Surat Tanda

Register)
d. Foto copy Surat Tanda Register (STR) yang
masih berlaku dilegalisir oleh instansi yang
menerbitkan
e. Surat persetujuan dari atasan bagi tenaga
kesehatan yang bekerja pada instansi/ fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah (ASN)
f. Asli surat keterangan dari pimpinan sarana
pelayanan kesehatan yang menyatakan tempat
bekerja
g. Asli surat rekomendasi dari organisasi profesi
untuk izin kerja di sarana kesehatan yang dituju
h. Foto copy surat izin kerja (SIK) yang telah ada
bagi permohonan SIK yang kedua
i. Untuk permohonan pembaharuan/ perubahan,
harus melampirkan SIK asli terakhir
j. Semua berkas pendukung yang dilampirkan
harus yang terkini/ terbaru

Catatan :

1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.

2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan mencentang persyaratan yang
dilampirkan pada kolom pemohon.

Petugas Loket

(_______________________)

No
1 Ktp identitas dan merekam alamat pemohon
2 Foto Identitas pemohon
3 Fc. Ijazah Penulisan gelar, nama dan tempat tanggal lahir
4 STR Tanda bahwa nakes telah teregistrasi dan dapat
melakukan praktik
5 Rekomendasi organisasi profesi nakes terdata secara baik shg praktik nakes dapat
dikontrol /diawasi agar tertib dan tidak melanggar
peraturan
6 Surat persetujuan dari atasan Agar nakes sebagai ASN berlaku disiplin dalam
langsung bagi tenaga kesehatan melaksanakan praktiknya
yang bekerja pada instansi/ fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah
(ASN)
7 Surat pernyataan mempunyai tempat Menyatak bahwa benar nakes yg bersangkutan
praktik bagi tenaga kesehatan yang praktik di faskes tersebut dan disiplin dalam
memiliki praktik pribadi, atau surat melaksanakan praktiknya sesuai dgn hari dan waktu
keterangan dari fasilitas pelayanan yg tertera pd SIP
kesehatan sebagai tempat praktiknya
yang menyatakan tempat, hari dan
jam praktik (dibubuhi tanda tangan
dan stempel)
8 Foto copy surat izin praktik (SIP) Sebagai bukti untuk pengurusan SIP berikutnya
yang telah dimiliki untuk
permohonan izin praktik kedua dan
ketiga dan asli SIP terakhir
9 Bagi pemohon yang pernah Pedoman untuk pengurusan SIP berikutnya/ utk
mencabut STR di DPMPTSP KOTA menentukan tempat praktik keberapa pd SIP
MEDAN, maka utk permohonan berikutnya
izin praktik berikutnya harus
melampirkan fotokopi Surat
Keputusan Kepala DPMPTSP Kota
Medan tentang Pencabutan Izin
Praktik Tenaga Kesehatan
10 Khusus untuk tenaga kesehatan Karena memerlukan peninjauan kelapangan untuk
selain dokter dan dokter gigi, melihat sarana dan alat – alat yg digunakan sesuai
yang melakukan praktik pribadi, peraturan yang berlaku
wajib melampirkan rekomendasi
dari Dinas Kesehatan Kota Medan
11 Bagi Apoteker penanggung jawab Untuk menertibkan apotek agar apotek tidak
Apotek yang akan mencabut STRA, melakukan usahanya tanpa adanya apoteker
wajib melampirkan Berita Acara penanggung jawab
serah terima Apoteker lama dengan
Apoteker yang baru atau berita
acara penutupan apotek
12 Fc. Izin sarana kesehatan Pedoman untuk menginput alamat sarana yang
seragam dan benar
13 Surat keterangan sehat dan tidak Membuktikan bahwa nakes bekerja dalam kondisi
buta warna sehat dan tidak buta warna