ASUHAN KEPERAWATAN Ca Mamae

DISUSUN OLEH :

OKY JUMADIL TSANIYAH (M18010004)

Program Studi S1-Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Madani
Yogyakarta
2021/2022
Kasus :
Seorang pasien berusia 45 tahun dirawat dari 2 minggu yang lalu diruang
mawar karena kanker payudara. Pasien mengeluh nyeri pada payudara, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, semakin terasa sakit jika bergerak, skala nyeri 7. pasien mengeluh
badannya lemes dan tidak bertenaga pasien juga mengatakan muda lelah Tanda-tanda
vital pasien TD: 130/90 N : 98, S: 37, RR: 20. Ketika pemeriksaan psien tampak
meringis. Pasien tampak lemah & lesu
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. A No. CM : 192***
Tempat/tgl lahir : Sleman, 12-10-1976 Tgl masuk RS : 11-01-2021
Umur : 45 Tahun Sumber informasi :klien & keluarga
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : sleman, Yogyakarta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
II. Status Kesehatan Saat ini
1. Alasan kunjungan/ keluhan utama : Nyeri pada payudara
2. Factor pencetus : Ca Mamae
3. Lama keluhan : Jika bergerak nyeri bertambah
4. Timbul keluhan : ( + ) bertahap
( ) mendadak
5. Faktor yang memperberat : cedera biologis (ca Mamae)
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Mengajarkan Teknik relaksasi

A. Pengkajian Fisik

Tekanaan Darah :
Sistole : 130
Diastole : 90
Keterangan : pra hipertensi
Pernafasan :
Frekuensi Rate : 20 x/m
Pola Pernafasan : Normal
Ekspansi Dada : Simetris
Keterangan : Normal
Nadi :
Frekuensi Denyut
Nadi : 98x/m
Irama Nadi : Normal
Keterangan : Normal
Temperatur
Suhu
Axilla/Sublingual : 37oc
Keterangan : Suhu Tubuh Normal

Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 155 cm

Indeks Masa Tubuh : 21

BB ( kg )
2
TB ( m) Status Gizi Wanita Laki-Laki
Kurus <17 <18
Normal 17-23 18-25
Kegemukan 23-27 25-27
Obesitas >27 >27
Berat Badan Ideal 53 kg
(TB – 100) - 10%
(TB-100)
Kebiasaan Gosok Setiap hari 2x 1 hari
Gigi
Kebiasaan Mandi Setiap hari
Kebiasaan Cuci Sebelum dan sesudah makan
Tangan

HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :
Inspeksi : rambut hitam, terlihat kering,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mata :
Inspeksi: konjungtiva anemis pupil isokor
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Telinga :
Inspeksi: simetris, terlihat bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Hidung :
Inspeksi: simetris, tidak tersumbat
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Mulut :
Inspeksi: mukosa bibir lembab,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Gigi :
Inspeksi: tampak bersih, gigi lengkap, terdapat lubang
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Leher :
Inspeksi: tidak terlihat vena jugolaris, tidak ada pembekakkan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
DADA
Inspeksi : simetris, terlihat pembengkakaan di payudara

Palpasi : terdapat nyeri tekan di payudara

Perkusi : Tidak terkaji

Auskultasi : Vesicular

JANTUNG
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : pekak

Auskultasi : terdengar suara s1 & s2

ABDOMEN
Inspeksi : tidak terlihat pembekakan, bentuk simetris

Auskultasi : peristaltik usus normal

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi : tidak terkaji (klien menolak diperiksa)

Palpasi : tidak terkaji (klien menolak diperiksa)

 EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot
Tidak terlihat pembekakaan
Kekuatan otot
kiri kanan
3 3
3 3

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

III. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
a. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Olah raga rutin : jarang Frekuensi: 1 bulan 1x
c. Alat Bantu :[ ] walker
[ ] kruk
[ + ] kursi roda
[ ] tongkat
d. Terapi :[ ] traksi, di……………………….
[ ] gips, di………………………...
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
f. Kemampuan ambulasi: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
2. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : 6- 8 jam Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS: Ya / Tidak
c. Alasan : …………………………………………………..
d. Kesulitan tidur :[ ] menjelang tidur
[ + ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun
3. Kenyamanan dan nyeri
 a. Nyeri : Ya / tidak, Skala Nyeri (1-10): 7
b. Paliatif/provokatif : cedera biologis (Ca mamae)
c. Qualitas : tertusuk - tusuk
d. Region : payudara kanan
e. Severity :7
f. Time : terasa nyeri jika bergerak
g. Ambulasi di tempat tidur : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

4. Nutrisi
a. Frekuensi makan :3x1 hari
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 55 kg, 155 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir : [ + ] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[ ] menurun:….Kg, alasan………….
d. Jenis makanan :Nasi, telur, ikan, sayur
e. Makanan yang disukai :soto
f. Makanan pantang :Tidak ada Alergi : Tidak ada
g. Nafsu makan :[ + ] baik
[ ] kurang, alasan…………………..
h. Masalah pencernaan :[ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
i. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal: tidak ada
j. Diit RS :…………………………………………….
[ + ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan………………
k. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 6 – 8 gelas Konsumsi air/hari: 2liter/hari
b. Turgor kulit : Baik
 c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis: Rl Dosis : 500 ,l

6. Oksigenasi
a. Sesak nafas :[ + ] tidak
[ ] ya
1) Frekuensi : Tidak ada
2) Kapan terjadinya : Tidak ada
3) Kemungkinan factor pencetus : Tidak ada
4) Factor yang memperberat : Tidak ada
5) Factor yang meringankan : Tidak ada
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum/ dahak : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: pemberian obat analgesic
dan Teknik relaksasi.
f. Riwayat penyakit :[ ] Asma
[ ] TBC
[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif

7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi :2x1 hari Penggunaan pencahar: Ya/ Tidak
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : Kuning Darah : Tidak ada
konsistensi : Lunak
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
[ ]....................................................
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
 8. Eliminasi urin
a. Frekuensi : 5 – 6x/ hari Penggunaan pencahar: tidak ada
b. Warna : putih kekuningan. Darah: Tidak ada
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
[ ]..................................................
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder:Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak

f. Riwayat penyakit :[ ] eye surgery

[ ] infeksi telinga
[ ] luka sulit sembuh

IV. Data Laboratorium

1. Jenis Pemeriksaan : darah
Hari/Tanggal : 09 januari 2021

NO. JENIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

PEMERIKSAAN
1 Hemoglobin 13,2-17,3 13.8
Lekosit 6.0-12.0 17.34
Eritrosit 4.4-5.9 5.01
Hematrokit 40-52 39
Trombosit 150-400 350
Mpv 7.2-11.1 10.6
Rdw 11.5-14.5 13.2
Mcv 80-100 77.8
Mch 22-34 27.5
Mchc 32-36 35.4
Neutrofil segmen% 50-70 82.8
Limposit% 25-40 6.7
Eosinofil% 1-3 0
Basofil% 0-1 0.1
Monosit% 2-8 10.4
Waktu pendarahan/Bt 1-3 2.30
Kesimpulan : …………………………
No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
1 Roentgen Thorax Cor n pulmo dbn

1. ANALISA DATA

SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

NO
1. DO: Agen cedera Nyeri akut b.d
- klien tampak menahan nyeri biologis agen cedera
- klien tampak meringis biologis (ca
- td : 130/90 mmhg mamae)
- n : 98x/m
- s : 37oc
- rr : 20x/m
DS:
- klien mengatakan nyeri
- klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk - tertusuk
- p : cedera biologis (ca mamae)
- q : tertusuk -tusuk
- r : payudara
-s:7
- t : terasa nyeri jika bergerak
 2. DO: Kelemahan Intoleransi
- klien tampak menahan nyeri menyeluruh aktivitas b.d
ketika bergerak Kelemahan
- td : 130/90 mmhg menyeluruh
- n : 98x/m
- s : 37oc
- rr 20x/m
- klien tampak lemes dan
berbaring di tempat tidur

DS:
- klien mengatakan nyeri
Ketika bergerak
- klien mengatakan bandannya
terasa lemes dan tidak
bertenaga
- klien muda Lelah

3. DO:

DS:

4. DO:

DS:

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (ca mamae)
2. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan menyeluruh
3. ...............
4. ...............

2. RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Nyeri akut b.d NOC : NIC :

agen cedera  Pain control Pain Management
biologis (ca Setelah dilakukan asuhan  Lakukan pengkajian
keperawat selama 2x 24 jam nyeri secara
mamae)
komprehensif
di harapkan nyeri dapat
termasuk lokasi,
teratasi dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
  Mampu mengontrol dan faktor presipitasi
nyeri (tahu penyebab  Observasi reaksi
nyeri, mampu nonverbal dari
menggunakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk  Ajarkan tentang
mengurangi nyeri, teknik non
mencari bantuan) farmakologi
 Melaporkan bahwa nyeri  Kolaborasikan
berkurang dengan dengan dokter jika
menggunakan ada keluhan dan
manajemen nyeri tindakan nyeri tidak
 Mampu mengenali nyeri berhasil
(skala, intensitas,  Monitor penerimaan
frekuensi dan tanda klien tentang
nyeri) manajemen nyeri
 Menyatakan rasa  Monitor ttv
nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam
rentang normal

2. Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas b.d  Self Care : ADLs
Kelemahan Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 hari
menyeluruh
dapat teridentifikasi Self
Care : ADLs
dengan kriteria hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Activity Therapy
 Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk
melakukan aktivitas
ringgan (makan,
duduk, berdirii, ke
kamar mandi) sesuai
dengan kemampuan
klien
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
 bantu untuk
menemukan factor
pencetus yang
menyebabkan susah
bergerak (nyeri dan
lemah)
 Monitor respon fisik,
emoi, social dan
 spiritual

3.

4.

3. TINDAKAN
Hari 1 tanggal 11 januari 2021

NO DIAGNOSA JAM TINDAKA RESPON TTD

N

Nyeri akut b.d agen cedera 07.00 Memonitor DS: Klien

biologis (ca mamae) ttv mengatakan nyeri
1. DO: klien tampak
menahan nyeri
-Td : 130/90
-N : 98x/m
- S : 37oc
- Rr : 20x/m

09.00 Melakukan DS: klien

pengkajian mengatakan nyeri
sekala nyeri - p : cedera biologis
(ca mamae)
- q : tertusuk tusuk
- r : payudara
-s:7
- t : terasa nyeri jika
bergerak
DO: klien tampak
menahan nyeri

10.00 Mengajarkan DS: klien

teknik relaksi mengatakan lebih
rileks
DO: klien tampak
mengikuti instruksi
tanpa hambatan

11.00 Memberikan DS: klien

obat mengatakan nyaman
analgetik DO: klien tampak
 rileks

Hari 2 tanggal 12 januari 2021

NO DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON TTD

Intoleransi aktivitas b.d 07.00 Melakukan DS: klien

Kelemahan menyeluruh kolaborasikan mengatakan dapat
1. dengan Tenaga mengikuti arahan
Rehabilitasi Medik tim medis
dalammerencanaka DO: klien terlihat
n progran terapi aktif
yang tepat
(melakukan rom
sesuai kemampuan
klien)

09.00 membantu klien DS: - klien

untuk melakukan mengatakan
2. aktivitas ringgan dadanya terasa
(makan, duduk,
nyeri
berdirii, ke kamar
mandi) sesuai DO: klien tampak
dengan kemampuan lambat dalam
klien bergerak
- klien tampak
berhati-hati dalam
bergerak

10.00 membantu untuk DS: klien

menemukan factor mengatakan paham
3. pencetus yang dan mengikuti
menyebabkan susah
semua intruksi
bergerak (nyeri dan
lemah) DO: klien tampak
aktif dalam
mengidentifikasi

13.00 memonitor respon DS:klien

fisik klien mengatakan
4. beraktivitas ringan
DO: klien tampak
sedikit menahan
 nyeri dan terkadang
terasa lemes

NO DIAGNOSA JAM EVALUASI TTD

NYERI AKUT B.D AGEN 11.00 S : Klien mengatakan nyeri

CEDERA BIOLOGIS (CA berkurang
1. MAMAE) - p : agen cedera biologis (ca
mamae)
- q : terpukul pukul
- r : payudara kanan
-s:2
- t : konstan

O : klien tampak rileks

- klien tampak mengikuti instruksi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Pain Management

2 Intoleransi aktivitas b.d 13.00 S : klien mengatakan dadanya

Kelemahan menyeluruh
- Activity Therapy
terkadang terasah terasa nyeri
ketika bergerak
O : klien terlihat dapat
melakukan aktivitas ringan
(makan, duduk, ke kamar mandi)
- Klien tampak berhati-hati dalam
bergerak
- Klien tampak sedikit lemes
lesuh
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi