LAPORAN PRAKTIKUM

PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

Disusun Oleh :

Mahmudi Surya Nuhita

19/447019/SV/16738

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV TEKNIK PENGELOLAAN

DAN PEMELIHARAAN INFRASTRUKTUR SIPIL

DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL

SEKOLAH VOKASI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
DAFTAR TABEL .................................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................................ iv
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................................................. v
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI ................................................ 1
FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN ....... 2
DAFTAR SIMAK KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG ....................................... 3
A. Daftar simak penutup atap...................................................................................................... 3
B. Daftar simak list plang ............................................................................................................ 6
C. Daftar simak talang ................................................................................................................. 8
D. Daftar simak kerangka atap .................................................................................................... 9
E. Daftar simak langit-langit / plafon ...................................................................................... 11
F. Daftar simak dinding luar ..................................................................................................... 13
G. Daftar simak dinding dalam / partisi ................................................................................... 15
H. Daftar simak pintu ................................................................................................................. 17
I. Daftar simak jendela ............................................................................................................. 19
J. Daftar simak ventilasi ........................................................................................................... 21
K. Daftar simak tangga .............................................................................................................. 22
L. Daftar simak lantai ................................................................................................................ 23
M. Daftar simak kolom ............................................................................................................... 25
N. Daftar simak balok ................................................................................................................ 27
O. Daftar simak fondasi ............................................................................................................. 29
P. Daftar simak pipa air bersih ................................................................................................. 30
Q. Daftar simak pipa air kotor................................................................................................... 32
R. Daftar simak sistem instalasi listrik / penerangan ............................................................. 34
S. Daftar simak ruang Terbuka Hijau (RTH) privat .............................................................. 36
T. Daftar simak IPAL / septic tank .......................................................................................... 37
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN .......................... 39
SURAT KETERANGAN ........................................................................................................ 40
LAMPIRAN ............................................................................................................................. 41

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. 1 Sampel penutup atap 1 ........................................................................................................... 3

Tabel 1. 2 Sampel penutup atap 2 .......................................................................................................... 4
Tabel 1. 3 Sampel penutup atap 3 ........................................................................................................... 5
Tabel 1. 4 Sampel list plang 1 ................................................................................................................. 6
Tabel 1. 5 Sampel list plang 2 ................................................................................................................. 7
Tabel 1. 6 Sampel talang 1 ..................................................................................................................... 8
Tabel 1. 7 Sampel kerangka atap 1 ......................................................................................................... 9
Tabel 1. 8 Sampel kerangka atap 2 ....................................................................................................... 10
Tabel 1. 9 Sampel plafon 1 ................................................................................................................... 11
Tabel 1. 10 Sampel plafon 2 ................................................................................................................. 12
Tabel 1. 11 Sampel dinding luar 1 ........................................................................................................ 13
Tabel 1. 12 Sampel dinding luar 2 ........................................................................................................ 14
Tabel 1. 13 Sampel dinding dalam 1..................................................................................................... 15
Tabel 1. 14 Sampel dinding dalam 2..................................................................................................... 16
Tabel 1. 15 Sampel pintu 1 ................................................................................................................... 17
Tabel 1. 16 Sampel pintu 2 ................................................................................................................... 18
Tabel 1. 17 Sampel jendela 1 ................................................................................................................ 19
Tabel 1. 18 Sampel jendela 2 ................................................................................................................ 20
Tabel 1. 19 Sampel ventilasi 1 .............................................................................................................. 21
Tabel 1. 20 Sampel tangga 1................................................................................................................. 22
Tabel 1. 21 Sampel lantai 1 .................................................................................................................. 23
Tabel 1. 22 Sampel lantai 2 .................................................................................................................. 24
Tabel 1. 23 Sampel kolom 1 .................................................................................................................. 25
Tabel 1. 24 Sampel kolom 2 .................................................................................................................. 26
Tabel 1. 25 Sampel balok 1 ................................................................................................................... 27
Tabel 1. 26 Sampel balok 2 ................................................................................................................... 28
Tabel 1. 27 Sampel fondasi 1 ................................................................................................................ 29
Tabel 1. 28 Sampel pipa air bersih 1 .................................................................................................... 30
Tabel 1. 29 Sampel pipa air bersih 2 .................................................................................................... 31
Tabel 1. 30 Sampel pipa air kotor 1...................................................................................................... 32
Tabel 1. 31 Sampel pipa air kotor 2...................................................................................................... 33
Tabel 1. 32 Sampel instalasi listrik 1 .................................................................................................... 34
Tabel 1. 33 Sampel instalasi listrik 2 .................................................................................................... 35
Tabel 1. 34 Sampel RTH 1 .................................................................................................................... 36
Tabel 1. 35 Sampel septic tank 1........................................................................................................... 37

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. 1 Sampel penutup atap 1....................................................................................................... 4

Gambar 1. 2 Sampel penutup atap 2....................................................................................................... 5
Gambar 1. 3 Sampel penutup atap 3....................................................................................................... 6
Gambar 1. 4 Sampel list plang 1............................................................................................................. 7
Gambar 1. 5 Sampel list plang 2............................................................................................................. 8
Gambar 1. 6 Sampel talang 1 ................................................................................................................. 9
Gambar 1. 7 Sampel kerangka atap 1................................................................................................... 10
Gambar 1. 8 Sampel kerangka atap 2................................................................................................... 11
Gambar 1. 9 Sampel plafon 1 ............................................................................................................... 12
Gambar 1. 10 Sampel plafon 2 ............................................................................................................. 13
Gambar 1. 11 Sampel dinding luar 1.................................................................................................... 14
Gambar 1. 12 Sampel dinding luar 2 .................................................................................................... 15
Gambar 1. 13 Sampel dinding dalam 1 ................................................................................................ 16
Gambar 1. 14 Sampel dinding dalam 2 ................................................................................................ 17
Gambar 1. 15 Sampel pintu 1 ............................................................................................................... 18
Gambar 1. 16 Sampel pintu 2 ............................................................................................................... 19
Gambar 1. 17 Sampel jendela 1 ............................................................................................................ 20
Gambar 1. 18 Sampel jendela 2 ............................................................................................................ 21
Gambar 1. 19 Sampel ventilasi 1 .......................................................................................................... 22
Gambar 1. 20 Sampel tangga 1 ............................................................................................................ 23
Gambar 1. 21 Sampel lantai 1 .............................................................................................................. 24
Gambar 1. 22 Sampel lantai 2 .............................................................................................................. 25
Gambar 1. 23 Sampel kolom 1 .............................................................................................................. 26
Gambar 1. 24 Sampel kolom 2 .............................................................................................................. 27
Gambar 1. 25 Sampel balok 1............................................................................................................... 28
Gambar 1. 26 Sampel balok 2............................................................................................................... 29
Gambar 1. 27 Sampel fondasi 1 ............................................................................................................ 30
Gambar 1. 28 Sampel pipa air bersih 1 ................................................................................................ 31
Gambar 1. 29 Sampel pipa air bersih 2 ................................................................................................ 32
Gambar 1. 30 Sampel pipa air kotor 1 ................................................................................................. 33
Gambar 1. 31 Sampel pipa air kotor 2 ................................................................................................. 34
Gambar 1. 32 Sampel instalasi listrik 1 ................................................................................................ 35
Gambar 1. 33 Sampel instalasi listrik 2 ................................................................................................ 36
Gambar 1. 34 Sampel RTH 1 ................................................................................................................ 37
Gambar 1. 35 Sampel septic tank 1 ...................................................................................................... 38

iv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lokasi bangunan................................................................................................................ 41

Lampiran 2 Bangunan yang disurvei .................................................................................................... 41

v
 FORMULIR

PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pemohon / pemilik :

a. Nama : Ngalengka Diradja

b. Alamat (KTP) : 3312102706770002
Desa / Kelurahan : Benowo RT 09/23, Karanglor
Kecamatan : Manyaran
Kabupaten / kode pos : Wonogiri / 57662
Nomor telepon : 081236543210
Surat elektronik : ngalengkad123@gmail.com
Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan SLF untuk :
Bangunan gedung :
a. Bangunan : Rumah tinggal
b. Fungsi bangunan : Tempat tinggal / hunian
c. Jumlah lantai : 1 lantai
d. Tinggi bangunan :7m
e. Luas bangunan : 100 m2
f. Lokasi bangunan : Benowo RT 09/23, Karanglor, Manyaran, Wonogiri, 57662
g. Nomor IMB : 001/IMB.WNG/06.19/06.24 Tanggal IMB : 1 Juni 2019
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi IMB dan lampirannya
3. Surat keterangan hasil pemeriksaan kelaikan bangunan gedung
Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Wonogiri, 28 November 2021

Pemohon,

Ngalengka Diraja

1
 FORMULIR

PERMOHONAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Pemohon / pemilik :

a. Nama : Ngalengka Diradja

b. Alamat (KTP) : 3312102706770002
Desa / Kelurahan : Benowo RT 09/23, Karanglor
Kecamatan : Manyaran
Kabupaten / kode pos : Wonogiri / 57662
Nomor telepon : 081236543210
Surat elektronik : ngalengkad123@gmail.com
Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan SLF untuk :
Bangunan gedung :
a. Bangunan : Rumah tinggal
b. Fungsi bangunan : Tempat tinggal / hunian
c. Jumlah lantai : 1 lantai
d. Tinggi bangunan :7m
e. Luas bangunan : 100 m2
f. Lokasi bangunan : Benowo RT 09/23, Karanglor, Manyaran, Wonogiri, 57662
g. Nomor IMB : 001/IMB.WNG/06.19/06.24 Tanggal IMB : 1 Juni 2019
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi IMB dan lampirannya
Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Wonogiri, 28 November 2021

Pemohon,

Ngalengka Diraja

2
 DAFTAR SIMAK KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Diperiksa Oleh OPD yang membidangi Bangunan Gedung

Tanggal : 28 November 2021

Nomor : 001

DATA UMUM BANGUNAN

1. Fungsi bangunan : Rumah tinggal

2. Nomor IMB : 001/IMB.WNG/06.19/06.24
3. Tanggal : 1 Juni 2019
4. Alamat : Benowo, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
5. Luas tanah : 100 m2
6. Tipe konstruksi : Beton
7. Jumlah lantai : 1 lantai
8. Bangunan utama : Rumah
9. Uraian renovasi : Pemeriksaan berkala kelaikan fungsi bangunan
Berikut merupakan rincian simak kelaikan pada tiap komponen Gedung :

A. Daftar simak penutup atap

1. Sampel penutup atap 1

Tabel 1. 1 Sampel penutup atap 1
DAFTAR SIMAK PENUTUP ATAP Sampel 1
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : samping kanan rumah
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Area : Garasi
5 Bahan material : Genteng tanah liat
Asbes √
Seng/metal
Beton

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kegagalan pemasangan √
Melepuh √
Bocor √
Pecah / retak √
Karat √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : kondisi atap asbes pada garasi sangat baik dan tidak memerlukan
perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

3
 Gambar 1. 1 Sampel penutup atap 1
2. Sampel penutup atap 2
Tabel 1. 2 Sampel penutup atap 2
DAFTAR SIMAK PENUTUP ATAP Sampel 2
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Depan rumah
3 Tahun pembuatan : 2000
4 Area : teras depan
5 Bahan material : Genteng tanah liat
Asbes
Seng/metal √
Beton

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kegagalan pemasangan √
Melepuh √
Bocor √
Pecah / retak √
Karat √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 25 tahun
9 Kesimpulan : kondisi atap seng pada teras depan masuk dalam kategori sedang dan
memerlukan perawatan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

4
 Gambar 1. 2 Sampel penutup atap 2
3. Sampel penutup atap 3
Tabel 1. 3 Sampel penutup atap 3
DAFTAR SIMAK PENUTUP ATAP Sampel 3
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Depan rumah
3 Tahun pembuatan : 2000
4 Area : Teras depan
5 Bahan material : Genteng tanah liat √
Asbes
Seng/metal
Beton

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kegagalan pemasangan √
Melepuh √
Bocor √
Pecah / retak √
Karat √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 40 tahun
9 Kesimpulan : kondisi atap genteng tanah liat pada teras depan masuk dalam kategori
sangat baik dan tidak memerlukan perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

5
 Gambar 1. 3 Sampel penutup atap 3

B. Daftar simak list plang

1. Sampel list plang 1

Tabel 1. 4 Sampel list plang 1
DAFTAR SIMAK LIST PLANG
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras depan rumah bagian samping kiri
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Panjang : 5m
Tinggi rata-rata : 3,5 m
5 Bahan material : Papan Kayu
Sejenis Asbes √
Logam
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Meletus, robek √
Lengkung √
Pengait lepas √
Cat mengelupas √
Keropos √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 25 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi list plang pada teras depan bagian samping kiri termasuk
dalam kategori baik dan memerlukan sedikit perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

6
 Gambar 1. 4 Sampel list plang 1
2. Sampel list plang 2
Tabel 1. 5 Sampel list plang 2
DAFTAR SIMAK LIST PLANG
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras depan rumah bagian tengah
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Panjang : 10 m
Tinggi rata-rata : 5m
5 Bahan material : Papan Kayu
Sejenis Asbes √
Logam
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Meletus, robek √
Lengkung √
Pengait lepas √
Cat mengelupas √
Keropos √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 25 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi list plang pada teras depan bagian tengah termasuk dalam
kategori baik dan tidak memerlukan perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

7
 Gambar 1. 5 Sampel list plang 2

C. Daftar simak talang

1. Sampel talang 1
Tabel 1. 6 Sampel talang 1
DAFTAR SIMAK TALANG
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Samping kanan rumah, garasi
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Panjang : 4m
Tinggi rata-rata : 3,5 m
5 Bahan material : Aluminium
Baja
Seng / Galvalum √
Vinyl / plastik

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Miring √
Endapan √
Karat √
Robek/retak √
Pelapis Buruk √
Sambungan Lepas √
Bocor √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 20 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi talang masuk dalam kategori sangat baik dan tidak
memerlukan perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

8
 Gambar 1. 6 Sampel talang 1

D. Daftar simak kerangka atap

1. Sampel kerangka atap 1

Tabel 1. 7 Sampel kerangka atap 1
DAFTAR SIMAK KERANGKA ATAP
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Depan rumah
3 Tahun pembuatan : 2004
4 Area : Teras depan
5 Bahan material : Kayu √
Bambu
Baja
Baja ringan
Besi tulangan

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Retak √
Kegagalan sambungan √
Lapuk / karatan √
Lengkungan √
Patah √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi rangka atap pada bagian teras depan bagian tengah, masuk
dalam kategori sangat baik dan tidak memerlukan perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

9
 Gambar 1. 7 Sampel kerangka atap 1
2. Sampel kerangka atap 2
Tabel 1. 8 Sampel kerangka atap 2
DAFTAR SIMAK KERANGKA ATAP
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Depan rumah
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Area : Teras depan paling kanan
5 Bahan material : Kayu √
Bambu
Baja
Baja ringan
Besi tulangan

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Retak √
Kegagalan sambungan √
Lapuk / karatan √
Lengkungan √
Patah √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi rangka atap pada bagian teras depan bagian paling kanan,
masuk dalam kategori sangat baik dan tidak memerlukan perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

10
 Gambar 1. 8 Sampel kerangka atap 2

E. Daftar simak langit-langit / plafon

1. Sampel plafon 1
Tabel 1. 9 Sampel plafon 1
DAFTAR SIMAK LANGIT-LANGIT / PLAFON
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Ruang keluarga
3 Tahun pembuatan : 2010
4 Tinggi rata-rata : 3,5 m
Ukuran satuan : 1 x1 m
5 Bahan material : Kayu / triplek
Sejenis asbes / GRC √
Gypsum
PVC / Vynil / Plastik
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Melengkung √
Kegagalan sambungan √
Retak/pecah √
Longgar / tidak rapi √
Pengait lepas √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 20 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi plafon pada ruang keluarga masuk dalam kategori baik, hanya
ada sedikit bagian yang kurang rapi,

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

11
 Gambar 1. 9 Sampel plafon 1
2. Sampel plafon 2
Tabel 1. 10 Sampel plafon 2
DAFTAR SIMAK LANGIT-LANGIT / PLAFON
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Kamar pojok kanan
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Tinggi rata-rata : 3m
Ukuran satuan : 1 x1 m
5 Bahan material : Kayu / triplek
Sejenis asbes / GRC √
Gypsum
PVC / Vynil / Plastik
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Melengkung √
Kegagalan sambungan √
Retak/pecah √
Longgar / tidak rapi √
Pengait lepas √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 20 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi plafon pada kamar pojok kanan, masuk dalam kategori
sedang dan memerlukan sedikit perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

12
 Gambar 1. 10 Sampel plafon 2

F. Daftar simak dinding luar

1. Sampel dinding luar 1

Tabel 1. 11 Sampel dinding luar 1
DAFTAR SIMAK DINDING LUAR
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Halaman kiri
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Tebal : 15 cm
Tinggi rata-rata : 3,5 m
5 Bahan material : Bata merah
Batako √
Kayu / bambu
Bata ringan
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Miring √
Melepuh √
Retak/pecah √
Pecah / rapuh √
Keramik lepas √
Rembesan √
Cat mengelupas √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi dinding di bagian halaman kiri rumah masuk dalam kategori
baik dan tidak memerlukan perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

13
 Gambar 1. 11 Sampel dinding luar 1
2. Sampel dinding luar 2
Tabel 1. 12 Sampel dinding luar 2
DAFTAR SIMAK DINDING LUAR
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Dapur belakang
3 Tahun pembuatan : 2017
4 Tebal : 15 cm
Tinggi rata-rata : 1,2 m
5 Bahan material : Bata merah
Batako √
Kayu / bambu
Bata ringan
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Miring √
Melepuh √
Retak/pecah √
Pecah / rapuh √
Keramik lepas √
Rembesan √
Cat mengelupas √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi dinding di bagian daapur belakang rumah masuk dalam
kategori baik dan tidak memerlukan perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

14
 Gambar 1. 12 Sampel dinding luar 2

G. Daftar simak dinding dalam / partisi

1. Sampel dinding dalam 1

Tabel 1. 13 Sampel dinding dalam 1
DAFTAR SIMAK DINDING DALAM
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Ruang tamu
3 Tahun pembuatan : 1998
4 Tebal : 15 cm
Tinggi rata-rata : 3,5 m
5 Bahan material : Bata merah √
Batako
Kayu / bambu
Bata ringan
Cat mengelupas

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Miring √
Melepuh √
Retak/pecah √
Pecah / rapuh √
Keramik lepas √
Rembesan √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi dinding di dalam ruang tamu, masuk dalam kategori sedang,
karena terdapat retakan dan rembesan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

15
 Gambar 1. 13 Sampel dinding dalam 1
2. Sampel dinding dalam 2
Tabel 1. 14 Sampel dinding dalam 2
DAFTAR SIMAK DINDING DALAM
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Garasi
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Tebal : 15 cm
Tinggi rata-rata : 3,5 m
5 Bahan material : Bata merah √
Batako
Kayu / bambu
Bata ringan
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Miring √
Melepuh √
Retak/pecah √
Pecah / rapuh √
Keramik lepas √
Rembesan √
Cat mengelupas √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi dinding di dalam ruang tamu, masuk dalam kategori sedang,
karena terdapat retakan dan rembesan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

16
 Gambar 1. 14 Sampel dinding dalam 2

H. Daftar simak pintu

1. Sampel pintu 1
Tabel 1. 15 Sampel pintu 1
DAFTAR SIMAK PINTU
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras depan
3 Tahun pembuatan : 1998
4 Panjang : 80 cm
Tinggi : 180 cm
5 Bahan material : Kayu √
Aluminium
Besi
PVC / plastik
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Pecah √
Retak / sobek √
Kabut kaca √
Pemasangan kaca buruk √
Kaca tidak cocok √
Cat rusak √
Keropos √
Sambungan longgar √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 30 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi pintu pada teras depan, masuk pada kategori sedang karena
terdapat beberapa kerusakan dan memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

17
 Gambar 1. 15 Sampel pintu 1
2. Sampel pintu 2
Tabel 1. 16 Sampel pintu 2
DAFTAR SIMAK PINTU
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Gudang belakang kiri
3 Tahun pembuatan : 1998
4 Panjang : 70 cm
Tinggi : 180 cm
5 Bahan material : Kayu √
Aluminium
Besi
PVC / plastik
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Pecah √
Retak / sobek √
Kabut kaca √
Pemasangan kaca buruk √
Kaca tidak cocok √
Cat rusak √
Keropos √
Sambungan longgar √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 30 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi pintu pada gudang belakang kiri, masuk pada kategori sedang
karena terdapat beberapa kerusakan dan memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

18
 Gambar 1. 16 Sampel pintu 2

I. Daftar simak jendela

1. Sampel jendela 1
Tabel 1. 17 Sampel jendela 1
DAFTAR SIMAK JENDELA
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras depan
3 Tahun pembuatan : 1998
4 Panjang : 60 cm
Tinggi : 120 cm
5 Bahan material : Kayu √
Aluminium
Besi
PVC / plastik
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Pecah √
Retak / sobek √
Kabut kaca √
Pemasangan kaca buruk √
Kaca tidak cocok √
Cat rusak √
Keropos √
Sambungan longgar √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 30 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi jendela pada teras depan, masuk dalam kategori baik, hanya
ada beberapa kerusakan kecil dan perlu perawatan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

19
 Gambar 1. 17 Sampel jendela 1
2. Sampel jendela 2
Tabel 1. 18 Sampel jendela 2
DAFTAR SIMAK JENDELA
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Gudang belakang kiri
3 Tahun pembuatan : 1998
4 Panjang : 55 cm
Tinggi : 110 cm
5 Bahan material : Kayu √
Aluminium
Besi
PVC / plastik
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Pecah √
Retak / sobek √
Kabut kaca √
Pemasangan kaca buruk √
Kaca tidak cocok √
Cat rusak √
Keropos √
Sambungan longgar √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang √

Sedang
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 30 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi jendela pada gudang belakang kiri, masuk dalam kategori
kurang, karena terdapat kerusakan berupa keropos sehingga
memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

20
 Gambar 1. 18 Sampel jendela 2

J. Daftar simak ventilasi

1. Sampel ventilasi 1
Tabel 1. 19 Sampel ventilasi 1
DAFTAR SIMAK VENTILASI
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Garasi
3 Tahun pembuatan : 2013
4 Ukuran satuan : 20 x 20 x 10 cm
5 Bahan material : Kayu
Aluminium
Besi
PVC / plastik
Lain-lain √ tanah liat

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Pecah √
Retak / sobek √
Kabut kaca √
Pemasangan kaca buruk √
Kaca tidak cocok √
Cat rusak √
Keropos √
Sambungan longgar √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 40 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi ventilasi pada garasi sangat baik hanya ada sedikit retakan
dan tidak berpengaruh pada fungsinya.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

21
 Gambar 1. 19 Sampel ventilasi 1

K. Daftar simak tangga

1. Sampel tangga 1
Tabel 1. 20 Sampel tangga 1
DAFTAR SIMAK TANGGA
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras belakang
3 Tahun pembuatan : 2016
4 Tinggi : 80 cm
Lebar : 100 cm
5 Bahan material : Kayu / bambu
Pasangan batu √
Besi, baja
Beton
Lain-lain

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Patah √
Retak √
Melengkung √
Rapuh / karatan √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 40 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi tangga pada teras belakang sangat baik dan tidak memerlukan
perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

22
 Gambar 1. 20 Sampel tangga 1

L. Daftar simak lantai

1. Sampel lantai 1
Tabel 1. 21 Sampel lantai 1
DAFTAR SIMAK LANTAI
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Dapur
3 Tahun pembuatan : 2002
4 Ukuran satuan : -
5 Bahan material : Keramik
Beton rabat √
Ubin beton
Kayu
Batu alam

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Letusan √
Retak / pecah √
Lepas √
Keropos √
Tidak rata / miring √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 30 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi lantai pada dapur, masuk dalam kategori baik hanya ada
retakan dan memerlukan sedikit perbaikan

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

23
 Gambar 1. 21 Sampel lantai 1
2. Sampel lantai 2
Tabel 1. 22 Sampel lantai 2
DAFTAR SIMAK LANTAI
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras depan
3 Tahun pembuatan : 2016
4 Ukuran satuan : 40 x 40 cm
5 Bahan material : Keramik √
Beton rabat
Ubin beton
Kayu
Batu alam

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Letusan √
Retak / pecah √
Lepas √
Keropos √
Tidak rata / miring √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 30 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi lantai pada teras depan, masuk dalam kategori baik, hanya
ada keretakan yang perlu perbaikan ringan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

24
 Gambar 1. 22 Sampel lantai 2

M. Daftar simak kolom

1. Sampel kolom 1
Tabel 1. 23 Sampel kolom 1
DAFTAR SIMAK KOLOM
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras depan
3 Tahun pembuatan : 1998
4 Ukuran satuan : 15 x 15 cm
5 Bahan material : Beton √
Batu bata
Baja
Kayu / bambu
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kelurusan √
Letusan struktur √
Letusan permukaan √
Melengkung √
Retak / patah √
Penurunan landasan √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi kolom pada teras depan masuk dalam kategori sedang,
karena ada kerusakan dan sebelumnya pernak dilakukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

25
 Gambar 1. 23 Sampel kolom 1
2. Sampel kolom 2
Tabel 1. 24 Sampel kolom 2
DAFTAR SIMAK KOLOM
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras belakang
3 Tahun pembuatan : 2016
4 Ukuran satuan : 20 x 20 cm
5 Bahan material : Beton √
Batu bata
Baja
Kayu / bambu
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kelurusan √
Letusan struktur √
Letusan permukaan √
Melengkung √
Retak / patah √
Penurunan landasan √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi kolom pada teras belakang, masuk dalam kategori sangat
baik karena kerusakannya tidak mempengaruhi kekuatan struktur.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

26
 Gambar 1. 24 Sampel kolom 2

N. Daftar simak balok

1. Sampel balok 1
Tabel 1. 25 Sampel balok 1
DAFTAR SIMAK BALOK
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras depan
3 Tahun pembuatan : 1998
4 Ukuran satuan : 15 x 20 cm
5 Bahan material : Beton √
Batu bata
Baja
Kayu / bambu
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kelurusan √
Letusan struktur √
Letusan permukaan √
Melengkung √
Retak / patah √
Penurunan landasan √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi balok pada teras depan, masuk dalam kondisi baik dan tidak
memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

27
 Gambar 1. 25 Sampel balok 1
2. Sampel balok 2
Tabel 1. 26 Sampel balok 2
DAFTAR SIMAK BALOK
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Dapur
3 Tahun pembuatan : 2002
4 Ukuran satuan : 15 x 20 cm
5 Bahan material : Beton √
Batu bata
Baja
Kayu / bambu
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kelurusan √
Letusan struktur √
Letusan permukaan √
Melengkung √
Retak / patah √
Penurunan landasan √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 50 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi balok pada dapur, masuk dalam kondisi baik dan tidak
memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

28
 Gambar 1. 26 Sampel balok 2

O. Daftar simak fondasi

1. Sampel fondasi 1
Tabel 1. 27 Sampel fondasi 1
DAFTAR SIMAK FONDASI
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Halaman kiri rumah
3 Tahun pembuatan : 1998
4 Panjang : 15 m
Tinggi rata-rata : 1m
5 Bahan material : Beton
Tiang pancang
Pasangan batu √ batu kapur
Baja
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Retak √
Patah √
Penurunan fondasi √
Sarang pasir / kerikil √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 80 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi fondasi pada bagian samping kiri teras rumah, masuk dalam
kategori sangat baik dan tidak memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

29
 Gambar 1. 27 Sampel fondasi 1

P. Daftar simak pipa air bersih

1. Sampel pipa air bersih 1

Tabel 1. 28 Sampel pipa air bersih 1
DAFTAR SIMAK PIPA AIR BERSIH
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras belakang
3 Tahun pembuatan : 2021
4 Jenis sistem : Air suhu normal (dingin)
Diameter pipa : 1/2 inch
5 Bahan material : PVC √
Galvanis
Tembaga
Plastik
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Karat √
Patah / patah √
Bocor √
Kegagalan sambungan √
Kelancaran √
Lapuk √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 20 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi pipa air bersih pada bagian teras belakang, masuk dalam
kategori baik, hanya ada sedikit kebocoran dan memerlukan
perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

30
 Gambar 1. 28 Sampel pipa air bersih 1
2. Sampel pipa air bersih 2
Tabel 1. 29 Sampel pipa air bersih 2
DAFTAR SIMAK PIPA AIR BERSIH
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Halaman samping kiri
3 Tahun pembuatan : 2002
4 Jenis sistem : Air suhu normal (dingin)
Diameter pipa : 1/2 inch
5 Bahan material : PVC √
Galvanis
Tembaga
Plastik
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Karat √
Patah / patah √
Bocor √
Kegagalan sambungan √
Kelancaran √
Lapuk √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 20 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi pipa air bersih pada bagian halaman samping kiri, masuk
dalam kategori sangat baik dan tidak memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

31
 Gambar 1. 29 Sampel pipa air bersih 2

Q. Daftar simak pipa air kotor

1. Sampel pipa air kotor 1

Tabel 1. 30 Sampel pipa air kotor 1
DAFTAR SIMAK PIPA AIR KOTOR
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras belakang
3 Tahun pembuatan : 2002
4 Jenis sistem : Air dari floor drain dan wastafel dapur
Diameter pipa : 3 inch
5 Bahan material : PVC √
Galvanis
Tembaga
Plastik
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Karat √
Patah / patah √
Bocor √
Kegagalan sambungan √
Kelancaran √
Lapuk √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 25 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi pipa air kotor pada bagian teras belakang, masuk dalam
kategori sedang, karena terdapat kerusakan yang perlu diprbaiki.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

32
 Gambar 1. 30 Sampel pipa air kotor 1
2. Sampel pipa air kotor 2
Tabel 1. 31 Sampel pipa air kotor 2
DAFTAR SIMAK PIPA AIR KOTOR
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Dapur
3 Tahun pembuatan : 2002
4 Jenis sistem : Air dari wastafel dapur
Diameter pipa : 2 1/4 inch
5 Bahan material : PVC √
Galvanis
Tembaga
Plastik
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Karat √
Patah / patah √
Bocor √
Kegagalan sambungan √
Kelancaran √
Lapuk √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik √
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 25 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi pipa air kotor pada bagian dapur, masuk dalam kategori baik,
hanya ada sedikit rembesan kebocoran

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

33
 Gambar 1. 31 Sampel pipa air kotor 2

R. Daftar simak sistem instalasi listrik / penerangan

1. Sampel instalasi listrik 1

Tabel 1. 32 Sampel instalasi listrik 1
DAFTAR SIMAK LISTRIK
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Teras belakang
3 Tahun pembuatan : 2017
4 Jenis sistem : Otomatis
5 Sumber listrik : PLN √
Genset
Solar panel
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kabel putus √
Kabel mengelupas √
Karat inti kabel √
Konsleting √
Daya lemah √
Kabel getas √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 20 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi kabel pada teras belakang, masuk dalam kategori sangat baik
dan tidak memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

34
 Gambar 1. 32 Sampel instalasi listrik 1
2. Sampel instalasi listrik 2
Tabel 1. 33 Sampel instalasi listrik 2
DAFTAR SIMAK LISTRIK
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Dapur
3 Tahun pembuatan : 2021
4 Jenis sistem : Otomatis
5 Sumber listrik : PLN √
Genset
Solar panel
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Kabel putus √
Kabel mengelupas √
Karat inti kabel √
Konsleting √
Daya lemah √
Kabel getas √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 20 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi kabel pada dapur, masuk dalam kategori sangat baik dan
tidak memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

35
 Gambar 1. 33 Sampel instalasi listrik 2

S. Daftar simak ruang Terbuka Hijau (RTH) privat

1. Sampel RTH 1
Tabel 1. 34 Sampel RTH 1
DAFTAR SIMAK RTH
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Halaman depan
3 Tahun pembuatan : 2004
4 Luas : 50 m2
5 Bentuk RTH : Taman
Tanaman dalam pot √
Pohon perindang √
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Tanaman mati √
Tidak terawat √
Hama tanaman √
Tanah tidak subur √
Pot rusak √
Mengganggu bangunan √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang √
Baik
Sangat Baik
8 Estimasi Sisi Manfaat : 25 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi RTH pada bagian halaman depan, masuk dalam kategori
sedang, karena perlu perawatan dan penataan sehingga lebih rapi.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

36
 Gambar 1. 34 Sampel RTH 1

T. Daftar simak IPAL / septic tank

1. Sampel septic tank 1

Tabel 1. 35 Sampel septic tank 1
DAFTAR SIMAK IPAL / SEPTIC TANK
1 Lokasi : Benowo RT 03/10, Karanglor, Manyaran, Wonogiri
2 Bagian : Belakang rumah dibawah lantai teras belakang
3 Tahun pembuatan : 2014
4 Ukuran tangki : 3 m2
Jarak dengan sumur : 25 m
5 Jenis tangki : Beton √
Fiberglass
Pasangan batu
Lainnya

6 Kerusakan : Tidak ada Kecil Sedang Besar

Tersumbat √
Penutup rusak √
Bocor √
Retak √
Lain-lain √

7 Kondisi keseluruhan : Kurang

Sedang
Baik
Sangat Baik √
8 Estimasi Sisi Manfaat : 40 tahun
9 Kesimpulan : Kondisi septic tank pada bagunan ini, masuk dalam kategori sangat
baik dan tidak memerlukan perbaikan.

10 Pemeriksa : Mahmudi Surya Nuhita

Tanggal : 28 November 2021

37
Gambar 1. 35 Sampel septic tank 1

38
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

Nomor : 001/WNG/28/11/2021 Tanggal : 28 November 2021

Pada hari ini, Minggu tanggal 28 bulan November tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah
ini,
Nama petugas : Mahmudi Surya Nuhita
Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada :
1. Bangunan gedung :
a. Bangunan : Rumah tinggal
b. Fungsi bangunan : Tempat tinggal / hunian
c. Jumlah lantai : 1 lantai
d. Tinggi bangunan : 7 m
e. Luas bangunan : 100 m2
f. Lokasi bangunan : Benowo RT 09/23, Karanglor, Manyaran, Wonogiri, 57662
g. Nomor IMB : 001/IMB.WNG/06.19/06.24 Tanggal IMB : 1 Juni 2019
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Persyaratan administratif : memenuhi
2. Persyaratan teknis
a. Fungsi bangunan Gedung : Rumah tinggal
b. Peruntukan : Hunian
c. Tata bangunan : 1 lantai
d. Kelaikan fungsi bangunan : Laik Fungsi
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan
Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir. Berita acara ini berlaku sepanjang tidak ada
perubahan yang dilakukan pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi
teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian. Selanjutnya
pemilik/pengguna bangunan Gedung dapat mengurus permohonan Sertifikat laik Fungsi
bangunan Gedung.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional.
Wonogiri, 28 November 2021
Petugas

Mahmudi Surya Nuhita

39
 SURAT KETERANGAN

HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN BANGUNAN GEDUNG

Nomor : 001/WNG.SLF/30/11/2021
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Wonogiri

Berdasarkan berita acara hasil pemeriksaan kelaikan bangunan Gedung

Nomor : 001/WNG/28/11/2021 Tanggal : 28 November 2021
Menerangkan bahwa :
a. Fungsi bangunan : Rumah tinggal / hunian
b. Jenis bangunan : Rumah
c. Nomor IMB : 001/IMB.WNG/06.19/06.24
d. Nomor bukti kep. BG : 001/KBG.WNG/06.19
e. Pemilik bangunan : Ngalengka Diradja
f. Lokasi bangunan : Benowo RT 09/23, Karanglor, Manyaran, Wonogiri

Dinyatakan :

LAIK FUNGSI / TIDAK LAIK FUNGSI *

seluruhnya / sebagian *
sesuai dengan lampiran-lampiran Surat Keterangan ini
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan ini

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan 5 (lima) tahun sejak diterbitkan.**

Wonogiri, 30 November 2021

Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Wonogiri

Arjuna Wiwaha, S.T., M.M.

Keterangan :
*
: pilih yang sesuai
**
: apabila bangunan gedung laik fungsi

40
 LAMPIRAN

Lampiran 1 Lokasi bangunan

Lampiran 2 Bangunan yang disurvei

41