Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses yang dianalisis Pelayanan Lab mulai dari penerimaan sampai penyerahan hasil
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr Han Ketua tim FMEA
Anggota Ema Petugas Lab
Rini Petugas Lab
Dharma Tim Mutu
Petugas pencatat (notulis) Nona

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

1. Petugas menerima order permintaan pemeriksaan Laboratorium

2. Petugas membaca order permintaan
3. Petugas memanggil pasien
4. Petugas mengambil darah pasien
5. Petugas melakukan pemeriksaan darah sesuai permintaan
6. Petugas membaca hasil pemeriksaan dan mendokumentasikan
7. Petugas menindaklanjuti hasil nilai kritis
8. Petugas menyerahan hasil kedokter pemeriksa

II. Identifikasifailure modes:

 No Tahapan Proses Failure Modes
1 Slip order tertukar
Petugas menerima order permintaan pemeriksaan
Laboratorium

2 Petugas membaca order permintaan Salah baca

3 Petugas memanggil pasien Salah Panggil

4 Petugas mengambil darah pasien Jumlah sampel tidak sesuai

5 Petugas melakukan pemeriksaan darah sesuai permintaan Tidak sesuai permintaan

6 Petugas membaca hasil pemeriksaan dan Salah menginterpretasikan hasil Lab, dan tidak mendokumentasikan
mendokumentasikan

7 Petugas menindaklanjuti hasil nilai kritis Tidak menindaklanjuti nilai kritis

8 Petugas menyerahan hasil kedokter pemeriksa Hasil tidak diserahkan ke dokter

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Melakukan penilaian terhadap model kesalahan yang ada di pelayanan Laboratorium

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

 1 Slip order tertukar Pemeriksaan tidak tepat sasaran
Petugas menerima order permintaan
pemeriksaan Laboratorium

2 Petugas membaca order permintaan Salah baca Salah melakukan pemeriksaan

3 Petugas memanggil pasien Salah Panggil Salah Sasaran

4 Petugas mengambil darah pasien Jumlah sampel tidak sesuai Pemeriksaan tidak sesuai (tidak lengkap)

5 Petugas melakukan pemeriksaan darah Tidak sesuai permintaan Hasil yang diperoleh tidak sesuai
sesuai permintaan

6 Petugas membaca hasil pemeriksaan dan Salah menilai hasil Lab, dan tidak Terjadi kekeliruan diagnose
mendokumentasikan mendokumentasikan

7 Petugas menindaklanjuti hasil nilai kritis Tidak menindaklanjuti nilai kritis Penanganan terlambat

8 Petugas menyerahan hasil kedokter Hasil tidak diserahkan ke dokter Penanganan terlambat
pemeriksa

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
 1 Slip order tertukar Pemeriksaan tidak tepat Petugas kurang Menambah jumlah petugas
Petugas menerima order sasaran
permintaan pemeriksaan
Laboratorium

2 Petugas membaca order Salah baca Salah melakukan Petugas kurang terampil Petugas dimagangkan
permintaan pemeriksaan

3 Petugas memanggil pasien Salah Panggil Salah Sasaran Petugas tidak teliti Petugas crosscek nama pasien sebelum
mengambil darah
4 Petugas mengambil darah Jumlah sampel tidak Pemeriksaan tidak sesuai Petugas kurang terampil Petugas dilatih kembali
pasien sesuai (tidak lengkap)

5 Petugas melakukan Tidak sesuai permintaan Hasil yang diperoleh tidak Petugas tidak teliti Petugas dilatih kembali
pemeriksaan darah sesuai sesuai
permintaan

6 Petugas membaca hasil Salah menilai hasil Lab, Salah baca hasil Petugas tidak terampil Petugas dilatih kembali
pemeriksaan dan dan tidak
mendokumentasikan mendokumentasikan

7 Petugas menindaklanjuti Tidak menindaklanjuti Penanganan pasien Petugas tidak mengerti Sosialisasi ulang
hasil nilai kritis nilai kritis terlambat

8 Petugas menyerahan hasil Hasil tidak diserahkan ke Penanganan terlambat Petugas lalai Petugas diberi peringatan
kedokter pemeriksa dokter

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinanse O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN (Risk
(Severty) bab (Occurrenc ss(Detec Priority
e) tability) Number)
Slip order tertukar Pemeriksaan 4 Petugas kurang 3 Menambah jumlah petugas 3 36
tidak tepat
Petugas
sasaran
menerima order
permintaan
pemeriksaan
Laboratorium

Petugas membaca Salah baca Salah 5 Petugas kurang 4 Petugas dimagangkan 4 80

order permintaan melakukan terampil
pemeriksaan

Petugas Salah Panggil Salah 3 Petugas tidak 5 Petugas crosscek nama pasien 5 75
memanggil pasien Sasaran teliti sebelum mengambil darah

Petugas Jumlah sampel Pemeriksaan 6 Petugas kurang 8 Petugas dilatih kembali 6 364
mengambil darah tidak sesuai tidak sesuai terampil
pasien (tidak
lengkap)

Petugas Tidak sesuai Hasil yang 7 Petugas tidak 5 Petugas dilatih kembali 8 280
melakukan permintaan diperoleh teliti
pemeriksaan darah tidak sesuai
sesuai permintaan
 Petugas membaca Salah menilai hasil Salah baca 9 Petugas tidak 9 Petugas dilatih kembali 9 729
hasil pemeriksaan Lab, dan tidak hasil terampil
dan mendokumentasika
mendokumentasik n
an

Petugas Tidak Penanganan 10 Petugas tidak 10 Sosialisasi ulang 10 1000

menindaklanjuti menindaklanjuti pasien mengerti
hasil nilai kritis nilai kritis terlambat

Petugas Hasil tidak Penanganan 8 Petugas lalai 6 Petugas diberi peringatan 7 336
menyerahan hasil diserahkan ke terlambat
kedokter dokter
pemeriksa

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
 No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Tidak menindaklanjuti nilai kritis 1000 1000 49,78
2 Salah menilai hasil Lab, dan tidak 729 1729 59,62
mendokumentasikan
3 Jumlah sampel tidak sesuai 364 2093 72,17
4 Hasil tidak diserahkan ke dokter 336 2429 83,75 Titik potong pada persentase
kumulatif 80 %
5 Tidak sesuai permintaan 280 2709 93,41
6 Salah baca 80 2789 96,19
7 Salah Panggil 75 2864 98,76
8 Slip order tertukar 36 2900 100

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan Proses Failure Modes Aki S Kemungkina O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
bat nsebab direkomendasi sjawab
kan

Tidak 1000
menindaklanjuti nilai
kritis

Salah menilai hasil 729

Lab, dan tidak
mendokumentasikan
Jumlah sampel tidak 364
sesuai

Hasil tidak 336

diserahkan ke dokter

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
 Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RP

n e t b Yang N direkomendasika b yang N
Proses Mode sudahdilakuka n dilakuka
s n n

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: