SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefry Andryansyah
Tempat,Tanggal Lahir : Payakumbuh , 11 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Ners
Jabatan yang dilamar : Perawat
Alamat Tempat Tinggal : Ngaliyan , Kota Semarang
Alamat Email : andryansyahjefry@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 081536051980
Dengan ini menyatakan hal-hal berikut:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa,setiap dan taat
sepenuhnya kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdarsakan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahuan atau lebih;
3. Bersedia menjadi Tenaga Profesional Kesehatan Pengendalian COVID-19 dan tidak
akan mengundurkan diri selama masa kontrak penugasan;
4. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
5. Tidak memiliki Ketergantungan terhadap narkotika, Psikotropika, Prekusor, dan zat
adiktif lainnya (NAPZA);
6. Tidak berstatus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/Pegawai Negeri Sipil
(PNS) dan/atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Pemerintah Kerja (PPPK) di
Lingkungan Pemerintah;
7. Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Tidak memiiki riawayat penyakit Komorbid atau bawaan;
9. Bersedia dan sanggup bekerja dengan sistem Shift
10. Di Ijinkan Oleh kedua orang tua untuk menjadi Relawan Covid 19
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, maka saya siap
untuk dinyatakan gugur dan batal dalam keikutsertaan/kelulusan saya

Semarang, 12 Juni 2021

Jefry Andryansyah