TBC pada Pasien dengan

Komorbid
Nur Rahmi Ananda
Divisi Pulmonologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKKMK UGM/RSUP dr Sardjito Yogyakarta
Outlines
• TBC pada HIV (paru & ekstraparu)
• TBC pada DM
• TBC pada pasien dengan kelainan hati
• TBC pada CKD
Patogenesis Tuberkulosis

Tuberculosis (Edinb). 2016 Mar; 97: 8–17.

 TB penyebab 25% Pasien HIV berisiko
kematian pasien HIV. terinfeksi TB 20-37 kali lipat.

Kematian 10/100.000
penduduk Indonesia (2015).
Ko infeksi TB-HIV

Auld & Staitieh, 2020. HIV and the tuberculosis “set point”: how HIV impairs alveolar
macrophage responses to tuberculosis and sets the stage for progressive disease
Retrovirology volume 17, Article number: 32 (2020)
Diagnosis TBC pada pasien HIV
• Semua pasien HIV dilakukan skrining TBC dan sebaliknya
• Diagnosis TBC berdasarkan
1. manifestasi klinis
2. tes bakteriologis
3. imaging/radiologi
 Penemuan dini kasus TB
pada pasien HIV
Pada ODHIV, gejala klinis TB seringkali tidak spesifik.

Gejala klinis TB yang sering ditemukan:

• Demam
• Berat badan turun signifikan 10%
• Batuk
• Keringat malam
• Gejala ekstraparu sesuai organ

Penegakan diagnosis TB pada pasien HIV positif sesuai

Alur Diagnosis TB dan TB RO di Indonesia.
Diagnosis Algorithm
Diagnosis TB pada pasien HIV

Bakteriologis:
• TCM (diutamakan) http://ysinh.vn/wp-content/uploads/2017/03/gx2.jpg

• Sputum BTA (smear microscopy)

• Biakan M. tuberculosis& DST (konvensional /
rapid method : xpert MTB/RIF dan LPA)

• Imunochromatografi :
Lateral flow urine lipoarabinomanannan assay (LF-LAM)
mendeteksi Ag LAM MTb di urine – terutama untuk
pasien rawat inap dg klinis TBC CD4 ≤ 100 atau pasien
HIV kritis
Temuan rontgen thorax pada pasien TB-HIV

CD4 : 375

TB/HIV Coinfection Regional Clinical Manual 2017 Update

CD4 : 50
Lesi khas
Lesi pada imunosupresi berat

https://www.researchgate.net/figure/Chest-radiographic-appearances-of-tuberculosis-in-Hiv-A-Right-hilar-lymphadenopathy_fig1_287975467
‘paradoxical worsening’

https://www.researchgate.net/figure/Chest-radiographic-appearances-of-tuberculosis-in-Hiv-A-
Right-hilar-lymphadenopathy_fig1_287975467
Gambaran rontgen perburukan setelah
pemberian ARV
TBC ekstraparu
Manifestasi tersering TBEP pada HIV:
• Lymph node
• Pleural
• Meningeal
• Abdominal
• Pericardial
• Other: osteoarticular, genitourinary, cutaneous, ocular, and laryngeal
 TB Kelenjar Limfe
30-40% dari kasus TBEP.
Lokasi: Cervical (63-77%),
supraclavicula, axilla,
thoracalis dan abdominalis.
Unilateral. http://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphnodestb.html

Tidak nyeri.
Bisa tanpa gejala sistemik.
Patogenesis: Infeksi primer
atau reaktivasi fokus.
Manifestasi: nekrosis, fluktuatif, ulserasi, fistulasi, skrofula. http://www.webpathology.com/slides-
13/slides/LymphNode_TuberculousLymp

Diagnosis banding: tumor, nonmycobacterium tb hadenitis1.jpg

(NTM/MOTT).
 TB Kelenjar Limfe

Lokasi organ Teknik Pencitraan Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi pengambilan
Nodus limfatikus USG (termasuk EBUS) AJH Apusan (Positif 30-60%)
(termasuk CT-scan Biakan (Positif 20-80%)
mediastinal MRI TCM (Sn 84,9%, Sp 92,5%)
limfadenopati) Sitologi (Sn 77%, Sp 80%)
Biopsi Apusan
Biakan
Histologi
TCM (Sn 84,9%, Sp 92,5%)

•NICE Guidance, Recommendations#diagnosing-extrapulmonary-tb-in-all-age-groups, 2016. available in: https://www.nice.org.uk/guidance

•Ramirez-Lapausa M, Saldana AM, Asensio AN, 2015. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Rev Esp Sanid Penit 2015; 17: 3-11
 TB Pleura
20% dari kasus TBEP.

Patogenesis: ruptur fokus

subpleura.

Unilateral.

Sembuh spontan.

Bisa jadi empiema.

Gejala klinis: batuk, nyeri

dada, demam. http://medicastore.com/image_penyakit/RontgenEfusPleura.JPG
 TB Pleura
Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang
terinfeksi Pencitraan pengambilan
Pleura Foto toraks Jaringan pleura Apusan
USG (biopsi, guided Biakan
thoracoscopy) Histologi
TCM (Sn 43,7%, Sp 98,1%)
Cairan pleura Apusan (Sn 10,3%)
(thoracocentesis) Analisa cairan pleura
Biakan (Sn 22,4%)
TCM (Sn 43,7%, Sp 98,1%)
PCR (Sn 70,6%)
ADA (Sn 92%, Sp 90%)
Sitologi

•NICE Guidance, Recommendations#diagnosing-extrapulmonary-tb-in-all-age-groups, 2016. available in: https://www.nice.org.uk/guidance

•Ramirez-Lapausa M, Saldana AM, Asensio AN, 2015. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Rev Esp Sanid Penit 2015; 17: 3-11
 TB sistim saraf
8% dari kasus TBEP.
Gejala:
• Sakit kepala dengan keluhan
tidak khas (2-8 minggu)
• Tanda iritasi meningeal
• Malaise, anoreksia, rasa
lelah, demam, myalgia
Manifestasi:
Tuberkuloma, meningitis,
miliary, abses, cerebritis.

https://image.slidesharecdn.com/shortpresentationversioncnsinfections/lecture-51-728.jpg
http://www.virtualmedstudent.com/images/tuberculosis_meningitis_CT_head_contrast_coronal.jpg
 Pungsi Lumbal

https://www.google.co.id/medical.azureedge.ne/images/lumbar-puncture-diagram1.png
 TB sistim saraf
Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang
terinfeksi Pencitraan pengambilan
Sistim saraf dan CT scan Biopsi Apusan
otak MRI tuberkuloma Biakan
Histologi
Cairan Apusan (Positif 37-87%)
serebrospinal Analisa cairan
Biakan (Positif 75%)
TCM (Sn 79,5%, Sp, 98,6%)
ADA (Sn 81-87%, Sp,80-90%)
PCR
Sitologi

•NICE Guidance, Recommendations#diagnosing-extrapulmonary-tb-in-all-age-groups, 2016. available in: https://www.nice.org.uk/guidance

•Ramirez-Lapausa M, Saldana AM, Asensio AN, 2015. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Rev Esp Sanid Penit 2015; 17: 3-11
 TB Abdomen
11% dari kasus TBEP. Organ paling sering terlibat Tipe basah
ileum terminal, karena dengan asites.
Gejala klinis: banyak limfonodi di area
• Nyeri perut tersebut.
• Berat badan turun Lesi yang sering
• Konstipasi ditemukan: ulkus dan
• Diare penyempitan lumen usus.
• Hematokezia Tipe kista dengan
• Nyeri tekan abdomen Pemeriksaan fisik: nyeri pembesaran abdomen.
tekan abdomen difus,
• Massa abdomen
doughy abdomen (pucat),
• Limfadenopati hepatomegali dan asites.
https://image.slidesharecdn.com/imaginginabdominaltb/imaging-in-abdominal-tuberculosis-13-638.jpg
http://www.radiologyassistant.nl/data/bin/a50979799aa99e_Afbeelding-1.jpg Tipe fibrotik dengan
https://www.hindawi.com/journals/trt/2012/230814.fig.005.jpg
massa abdomen.
 Kriteria Diagnostik TB Abdomen
• Hasil biopsi limfonodi mesentrik menunjukkan bukti
histopatologi sesuai TB.
• Histopatologi organ yang dicurigai sesuai TB dengan
nekrosis kaseosa.
• Bukti histologi jaringan ditemukan BTA pada lesi.
• Inokulasi atau biakan jaringan tertentu menunjukkan
pertumbuhan M. tuberculosis.
 TB Abdomen
Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang
terinfeksi Pencitraan pengambilan
Gastrointestinal USG Biopsi omentum Apusan
CT-scan Biopsi usus Biakan
Laparoskopi Biopsi liver Histologi
Endoskopi PCR (Positif 21,6%)
ERCP Feses Apusan
Biakan
Cairan asites Analisis cairan
Apusan
Biakan (Positif 80% kasus)
ADA (Sn 100%, Sp 94,1%)
Sitologi
•NICE Guidance, Recommendations#diagnosing-extrapulmonary-tb-in-all-age-groups, 2016. available in: https://www.nice.org.uk/guidance
•Ramirez-Lapausa M, Saldana AM, Asensio AN, 2015. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Rev Esp Sanid Penit 2015; 17: 3-11
Imaging TB
abdomen
USG :
• ascites (gambaran paling
sering), baik asites simpel
maupun kompleks;
• limfadenopati pada daerah
periportal, peripankreatik,
dan daerah mesenterik;
• kalsifikasi dan echostruktur
yang heterogen;
• hepatosplenomegali difus
CT-Scan pada TB :
• penebalan peritoneum,
• asites dengan septa halus
• omental caking
• Limfadenopati

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P
MC4492571/#
 TB Pericardial

TBEP yang jarang.

Manifestasi: TB perikard,
aorta, miokard, endokard.

TB perikard:
• Pericarditis akut dengan
atau tanpa efusi perikard
• Tamponade cordis
• Kalsifikasi perikard
• Efusi perikard berulang. http://www.thachers.org/images/TBpericarditis.JPG
 TB Perikard

Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi Pencitraan pengambilan
Perikard Foto toraks Biopsi perikard Apusan
Ekokardiografi Biakan
Histologi
Efusi perikard Analisis cairan
(perikardiosintesis) Apusan (Positif 0-42%)
Biakan (Positif 50-75%)
PCR (Sn 32%; Sp 100%)
ADA (Sn 93%, Sp 97%)
Sitologi
 TB Tulang dan Sendi
10% dari kasus TBEP.
Gejala tidak spesifik.
Baku emas diagnosis: BTA
dari jaringan tulang atau
cairan sinovial.
Diagnosis spondilitis TB:
AJH dan biopsi.
Pencitraan: Radiologi
konvensional, CT-scan, https://www.researchgate.net/profile/Dilip_Singh/publ

dan MRI untuk melihat ication/Figure-1/Gibbus-formation-in-the-thoraco-

lumbar-region-of-a-patient-with-spinal.png

perluasan lesi.
 TB Tulang dan Sendi

Lokasi organ Teknik Spesimen/cara Tes Penunjang

terinfeksi Pencitraan pengambilan
TB tulang dan Foto tulang/sendi Biopsi atau aspirat abses Apusan (Positif 64% kasus)
sendi CT-scan paraspinal Biakan (Positif 84% kasus)
MRI Biopsi sendi Analisis
Aspirat cairan sendi Histologi/Sitologi
 TB-DIABETES MELITUS

Pasien DM berisiko TB
2-5 kali lipat dari non-DM.
Peningkatan:
Defek fungsi sel imun: RISIKO TB
fagositosis terganggu. GAGAL PENGOBATAN
RELAPS
Mikroangiopati:
epitel alveolar abnormal.
 Skrining TB-DM
Anamnesis mencari salah satu gejala TB:
• Batuk ≥2 minggu
• Demam hilang timbul
• Keringat malam
• Berat badan turun
• TB Ekstraparu
• Sesak saat tarik napas.

Pemeriksaan foto toraks.

• Jika salah satu positif: tegakkan diagnosis sesuai SPO/PPK TB

• Jika negatif: skrining setiap kunjungan
• Foto toraks ulang sesuai indikasi medis
Alur Identifikasi TB pada penyandang DM
Tatalaksana TB-DM
• Kontrol gula darah (HbA1C < 7)
• Ideal menggunakan insulin dengan atau tanpa metformin
• Awasi efek samping pengobatan – overlap dengan komplikasi DM
- retinopati, neuropati, gangguan fungsi ginjal
TBC pada pasien Gagal Ginjal Kronik
 TBC dengan Hepatitis
• Tentukan hepatitis kronik atau akut
• Akut : tunda OAT sampai dengan hepatitis teratasi kecuali pada TBC
berat
• Kronis : evaluasi fungsi hati dengan seksama
Terimakasih