Update Diagnosis dan

Tatalaksana Tuberkulosis
Tri Setiana
outlines
• Situasi TBC di dunia dan Indonesia
• Patofisiologi TBC
• Update diagnosis & manajemen TBC-SO
• TBC ekstraparu
https://allkes.com/2017/04/04/10-penyakit-kematian-tertinggi-di-indonesia/
Visi: DUNIA BEBAS DARI TBC
Zero TB deaths
Zero TB disease
Zero TB suffering
Update Diagnosis dan Tatalaksana

Referensi
Karakteristik M. tuberculosis

• Berbentuk batang, 0.2-0.5 in D, 2-4 in L.

• Tahan asam,
• Tahan terhadap decolorisasi dengan asam dan alkohol.
• Aerobic dan non motil.
• Berkembang biak lambat.
• Bisa berupa dorman beberapa dekade
Penularan TBC

3 faktor yang menentukan penularan TBC:

1. Jumlah kuman yang keluar ke udara
2. Konsentrasi kuman dalam udara (volume ruang dan ventilasi)
3. Lama seseorang menghirup udara yang terkontaminasi
Faktor risiko
1. HIV dan penyakit yang menyebabkan lemahnya kekebalan tubuh lain
2. Orang yang mengkonsumsi obat untuk melemahkan kekebalan tubuh
jangka panjang
3. Perokok
4. Malnutrisi/gizi buruk pada anak
5. Konsumsi alkohol tinggi
6. Anak usia < 5 tahun dan lansia
7. Kontak erat dengan kasus TB aktif (tinggal serumah)
8. Berada di tempat dengan risiko tinggi terinfeksi TB (LP, fasilitas perawatan
jangka Panjang, pemukiman padat penduduk)
9. Petugas Kesehatan
 5 Attributable Risks for TB 2018-2019
Attributable Risk Indonesia India China
Year 2018 2019 2018 2019 2018 2019
Alkohol 18 13 268 256 93 76
Diabetes 28 26 102 103 39 38
HIV 19 17 91 91 17 17
Rokok 152 104 164 156 123 97
Malnutrisi 122 131 659 652 139 135

*Data dalam satuan ribu penduduk

Schwander S, Dheda K.Human Lung Immunity against Mycobacterium tuberculosis. Insights into Pathogenesis and Protection .
Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 696–707, 2011
Penyebaran Ekstrapulmoner

• lymphatic

• hematogen

• Inokulasi langsung

• Penyebaran pada area lokal

https://www.researchgate.net/figure/Pathogenesis-of-TBM-and-
postulation-of-the-formation-of-Rich-foci-a-Aerosol_224831148
Spectrum of the disease

Pai et al., Tuberculosis, Nature Reviews, Disease Primer, vol 2, 2016

Diagnostik TB
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
• Vital Sign → sensorium, TD, HR, RR, spO2, Temp
• Kepala Leher ➔ Conjunctiva, sklera, hidung, Lnn, Suprasternum
• Thorax →
✓Inspeksi : simetris fusiformis
✓Palpasi : stem fremitus meningkat
✓Perkusi : sonor, redup
✓Auskultasi : vesikuler, bronkial, ronki, amforik
• Abdomen
• Ekstremitas → anemis, sianotik, kekuatan
 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Keterangan
Bakteriologis Pemeriksaa Dahak Mikroskopik Langsung
Pemeriksaan Biakan
Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM)TB

Penunjang Lain Pemeriksaan Foto Toraks

Pemeriksaan Histopatologi pada kasus terduga TB Ekstra
Paru

Uji Kepekaan Obat Uji kepekaan obat bertujuan untuk menentukan ada
tidaknya resistensi M.tb terhadap OAT.
Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di
laboratorium yang telah lulus uji pemantapan
mutu/Quality Assurance (QA), dan mendapatkan sertifikat
nasional maupun internasional.

Pemeriksaan serologis Sampai saat ini belum direkomendasikan

Jenis pemeriksaan diagnostik TB yang direkomendasikan WHO
Pemeriksaan Mikrobiologi dalam Program TBC
2021
● Mikroskopis
● Tes Cepat Molekuler

● Line Probe Assay

● Biakan/Kultur

● Uji Kepekaan
PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS
 Pemeriksaan Mikroskopis BTA
• MTB dapat dibedakan secara visual dari organisme lain
dengan perwarnaan tahan asam.
• Pemeriksaan dengan dua spesimen sputum dapat
mengidentifikasi 95-98% pasien TB yang smear positif
• Rekomendasi WHO untuk negara dengan PME dan kualitas
mikroskop yang baik maka untuk diagnosis TB cukup
menggunakan dua sputum

Kelebihan Kekurangan
• Simpel, relatif murah, memungkinkan untuk deteksi cepat untuk • Relatif kurang sensitif. Untuk hasil positif diperlukan setidaknya
kebanyakan kasus infeksi TB paru. 5000 basil per ml.

• Cocok untuk semua tingkatan lab mulai dari yang paling rendah
sampai paling tinggi
• Dapat dilakukan dengan aman di lab dengan tingkatan keamanan
lab TB yang terendah.
• Penting untuk follow up pengobatan pada pasien TB.
• Memerlukan program pemantapan mutu yang komprehensif.
• Tidak dapat membedakan antara:
o Mycobacterium tuberculosis complex atau MOTT.
o Organisme hidup atau mati
o Strain yang sensitif atau resisten obat
• Smear yang telah diwarnai dengan auramine perlu diwarnai ulang
bila hendak di uji silang
 PEMERIKSAAN
BIAKAN DAN UJI
KEPEKAAN
 Biakan
• Menumbuhkan dan
mengidetifikasi kuman MTB
menggunakan media padat
(Lowenstein Jensen / LJ) atau
media cair (Mycobacteria
Growth Indicator Tube / MGIT).
• Media padat biakan
membutuhkan waktu 3-8
minggu
• Media cair biakan
membutuhkan waktu 1-2
minggu
Uji Kepekaan Fenotipik
Deteksi: resistansi kuman MTB terhadap
OAT
Dalam bentuk paket SDP (tahun 2021
yang diperiksa adalah: INH high,
Moxi high, Amk, PZA, Lzd, Cfz, Bdq,
Lfx)
Dikerjakan dalam media padat 3-4
minggu dan media cair 1-3 minggu
 Uji Kepekaan M.
tuberculosis
Kelebihan:
• Uji kepekaan M. tuberculosis menyediakan diagnosis definitif untuk TB resisten obat.

Kekurangan:
• Uji kepekaan yang non molekuler membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasil.
• Hanya cocok untuk dilakukan di lab rujukan karena memerlukan infrastruktur yang sesuai
terutama terkait biosafety dan kompleksitas metode dan teknik.
• Uji kepekaan dengan media cair gagal mendeteksi resistensi pada beberapa strain yang
resistensi Rifampisinnya borderline

Keterbatasan:
• Akurasi uji kepekaan fenotipik bervariasi tergantung obat anti TB yang diuji
 Uji Kepekaan M. tuberculosis
Metode Kelebihan
Media padat konvensional (media •Lebih murah
LJ) •Bisa untuk semua OAT lini
pertama dan kedua
Media cair (MGIT) •Lebih cepat: 7-12 hari
•Bisa untuk semua OAT lini
pertama dan hampir semua lini
kedua
Molekuler •Sangat cepat- <1 hari
•Dapat dilakukan dari spesimen
atau biakan
•Dapat digunakan untuk menguji
biakan yang terkontaminasi.
•RIF (+/- INH)
Kekurangan
•Lama : 6 minggu
•Memerlukan biakan yg positif
•Lebih mahal
•Memerlukan biakan yg positif
•Tingkat kontaminasi yang lebih
tinggi
•Lebih mahal
•Potensi untuk terjadinya
kontaminasi lebih besar.
PEMERIKSAAN
MOLEKULER
 Tes Cepat Molekuler (TCM)
• Assay diagnosis TB: Xpert MTB/RIF
• Fungsi: Deteksi MTB & resistansi terhadap rifampisin
• Prinsip kerja: Real time PCR, closed system
• Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu 2 jam

Kekurangan:
• Harga alat dan pemeliharaan relatif mahal
• Memerlukan suplai listrik yang tidak terputus.
• Memerlukan suhu ruangan antara 15-30 °C ketika
beroperasi.
• Kartrid dan reagen harus disimpan pada suhu 2-28 °C.
• Masa berlaku/expired date cartridge harus dimonitor.
• Tidak bisa digunakan untuk follow up/pemantauan
pengobatan.
• Tidak menghilangkan kebutuhan pemeriksaan biakan
dan uji kepekaan

• LPA Lini Satu: Mendeteksi resistansi
terhadap INH dan Rifampisin
• LPA Lini Dua: Mendeteksi resistansi
terhadap gol Fluorokuinolon dan
obat injeksi lini dua (individual
drug)
• 2 hari pemeriksaan
• TAT 7 hari
LINE PROBE ASSAY (LPA)
Kelebihan
• Uji cepat (kurang dari 48 jam) untuk
resistensi terhadap rifampicin dan
INH
• High throughput technology,
Memungkinkan untuk menguji 48
spesimen pada saat yang
bersamaan dan dapat dikerjakan
beberapa batch setiap harinya.

Kekurangan
• LPAs tidak menghilangkan kebutuhan terhadap biakan dan uji kepekaan konvensional.
• LPA yang tersedia saat ini direkomendasikan hanya untuk spesimen smear positif dan isolat M.
tuberculosis
• LPA yang tersedia saat ini tidak bisa menggantikan uji kepekaan fenotipik untuk OAT lini kedua.

Keterbatasan
• LPA lebih cocok diterapkan di laboratorium level pusat/LRN
• Sensitifitas LPA untuk mendeteksi resistensi terhadap INH masih rendah (lebih kurang 85%)
Perbandingan
Pemeriksaan
Diagnosis TB
TCM vs diagnostik TB lainnya

*TCM sebagai tes

99% 95% inisiasi untuk deteksi
RIF RES, dibandingkan
DST

Spesifisitas Sensitifitas*

MGIT TCM
Mikroskopis BTA
Assay Xpert MTB/RIF

>10 cfu/ml 100 cfu/ml 5,000 cfu/ml

Limit of Detection (LOD)
TCM vs Mikroskopik
Sensitifitas TCM untuk tes inisiasi pada diagnosis TB
*Diantara +TB pada biakan

TCM meningkatkan deteksi TB hingga 23%

12%

88% 35%
+23%

65%
Xpert
65%
MTB/RIF
88%
Pooled Microscopy
Sensitifity Pooled
Sensitifity
TB + TB -

WHO Policy Statement on Xpert MTB/RIF-2013

Inovasi Diagnostik TB
 Next Generation Sequencing
Sampel DNA Sekuensing Analisi data

Kelebihan
- Next genome sequencing
- Cepat dan efisien
- Teknologi yang menjanjikan untuk investigasi
epidemiologi, diagnosis dan uji kepekaan.
Kekurangan
- Harga alat sangat mahal
- Biaya operasional dan perawatan mahal
- Kompleks dalam hal teknologi dan analisis data
- Bermanfaat digunakan pada daerah dengan insiden
yang tinggi dimana 10.000 kasus didiagnosis setiap
tahunnya.
Alur Diagnosis TB
di Indonesia
 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

• Perubahan besar dalam penegakan diagnosis

dan pengobatan TBC telah direkomendasikan
oleh WHO tahun 2020 dalam buku WHO
operational handbook on tuberculosis – Module
3: rapid diagnostics for tuberculosis.
• Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis
di Indonesia mengikuti perkembangan ilmu
dan teknologi terkini di bidang kesehatan.
• Perubahan paradigma dalam penegakan
diagnosis TBC dan TBC RO yang harus
dilakukan:
a. Lebih dini
b. Lebih akurat
c. Untuk semua jenis dan tipe penyakit TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui resistansi
obat TBC.
 A. DIAGNOSIS
1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama yang digunakan untuk
penegakan diagnosis Tuberkulosis
2. Pemeriksaan TCM digunakan untuk mendiagnosis TBC, baik TBC paru maupun TBC ekstra
paru, baik riwayat pengobatan TBC baru maupun yang memiliki riwayat pengobatan
TBC sebelumnya, dan pada semua golongan umur termasuk pada ODHA.
3. Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak (untuk terduga TBC paru) dan non
dahak (untuk terduga TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan
jaringan).
4. Seluruh terduga TBC harus dilakukan pemeriksaan TCM pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang saat ini sudah mempunyai alat TCM.
5. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak, volume 3-5 ml dan
mukopurulen. Hasil pemeriksaan TCM terdiri dari MTB pos Rif resistan, MTB pos Rif
sensitif, MTB pos Rif indeterminate, MTB negatif dan hasil gagal (error, invalid, no result).
6. Penegakan diagnosis TBC klinis harus didahului pemeriksaan bakteriologis. Fasyankes
bersama dinkes mengevaluasi proporsi pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis
dibandingkan klinis (60:40)
 Alur Penegakan Diagnosis Terduga TBC

TBC
Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler (LPA Pemeriksaan paket standar TCM***
lini dua / TCM XDR dll.) uji kepekaan fenotipik Pemeriksaan
Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan radiologis / antibiotik
Pemeriksaan uji kepekaan pengobatan spektrum luas
INH pada pasien dengan berdasarkan hasil
riwayat pengobatan TCM
sebelumnya
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak normal/
Resistan INH Sensitif INH tidak ada perbaikan klinis
perbaikan klinis

Pengobatan
Pengobatan TBC Pengobatan TBC
Pengobatan TBC RO TBC Lanjutkan
RO paduan SO dengan OAT Bukan TBC
paduan individu monoresistan OAT lini satu
jangka pendek lini satu
INH

**Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali.

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari Hasil pengulangan yang menjadi
kriteria terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu
acuan
 A. Diagnosis (2)
6. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga TBC
atau dahak dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM.
Merujuk dahak lebih direkomendasikan dibanding merujuk terduga TBC terkait alasan
pengendalian infeksi.
7. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota mengatur jejaring rujukan dan menetapkan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di sekitarnya.
8. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota menyiapkan sumber daya di fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan mengoperasikan TCM.
9. Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala mengakses layanan TCM berupa
kesulitan transportasi, jarak dan kendala geografis maka penegakan diagnosis dapat dilakukan
dengan pemeriksaan mikroskopis.
10. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan pemeriksaan
lanjutan menggunakan TCM.
Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring rujukan spesimen ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan
TCM terdekat.
Jumlah dahak yang dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak.
Pengobatan TB
Tujuan pengobatan TB adalah :
• Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas pasien

• Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan

• Mencegah kekambuhan TB
• Mengurangi penularan TB kepada orang lain

• Mencegah perkembangan dan penularan resistan obat

Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip:
• Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung
minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi

• Diberikan dalam dosis yang tepat

• Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (pengawas
menelan obat) sampai selesai masa pengobatan.

• Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap
awal serta tahap lanjutan untuk mencegah kekambuhan.
Panduan Pengobatan
Panduan Pengobatan
TBC EKSTRAPARU
TBC pada organ
selain paru
Terimakasih