SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN VERIVIKASI NILAI RAPORT

SISWA SISWI YANG MENDAPATKAN KUOTA ELIGIBEL

TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama siswa :

Kelas :

Nama Orang Tua :

No Hp Siswa :

Saya menyatakan bahwa nilai yang sudah di input di sistem PDSS ( Pangkalan Data Sekolah
dan Siswa) sudah sesuai dengan nilai Raport aslinya.

Mengetahui Jakarta ,
Orang Tua Siswa Siswa YBS

Materai 10000

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama siswa :

Kelas :

Nama Orang Tua :

No Hp Siswa :

Saya menyatakan bahwa jika saya diterima dalam Seleksi Masuk Perguruan Tinggi Negeri
(SMPTN) maka saya akan bertanggung jawab dan mendaftat sebagai mahasiswa dan
berprestasi di PTN tersebut.

Mengetahui Jakarta ,
Orang Tua Siswa Siswa YBS

Materai 10000

( ) ( )