FORMAT SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

BAGI ANAK USIA 6-11 TAHUN POLRES MUARA ENIM

VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS

NAMA
NIK
TANGGALLAHIR
NO HP
ALAMAT
VAKSIN YANG
DIBERIKAN
MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0c vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah ≥140/90 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang
5 sampai 10 menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin rutin) Jika ya, vaksinasi ditunda
kurang dari 2 minggu sebelumnya ?
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika ya, untuk derajat ringan dan
sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh
Untuk derajat berat vaksinasi
ditunda 3 bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2
pasien Covid-19 ? minggu
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk Jika ya, vaksinasi ditunda
pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare? dianjurkan untuk berobat
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika ya, vaksinasi ditunda sampai
mendapat perawatan di RS atau menderita dinyatakan sembuh
kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang,
tidak sadar, berdebar-debar, pendarahan,
hipertensi,tremor hebat?
6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika ya, vaksinasi ditunda sampai
(hiperimun: auto imun, alergi berat dan defisiensi diizinkan oleh dokter yang
imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan? merawat
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika ya, vaksinasi ditunda, sampai
pengobatan imunosupresan jangka panjang diizinkan oleh dokter yang
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? merawat
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika ya, vaksinasi disarankan di
seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh rumah sakit
tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar)
setelah vaksinasi sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika ya, vaksinasi disarankan di
hemofilia/kelainan pembekuan darah ? rumah sakit
Hasil skrinning : Paraf petugas :
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN

Hasil Vaksinasi Paraf Petugas :

Jenis vaksin
No Batch
Tanggal
Vaksinasi
Jam Vaksinasi
Hasil Observasi Paraf Petugas :
Tanpa Keluhan
Ada Keluhan
Muara Enim, 2022
(Orang Tua/Wali Anak )

......................................................