NAMA PEMERINTAH DAERAH

DINAS PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH
Alamat Sekolah

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN MEMPEROLEH GELAR/IJAZAH/AKTA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : -
NIP : -
NUPTK : -
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : -
Jabatan : -

Menyatakan bahwa :
Nama : -
NIP : -
NUPTK : -
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : -
Jabatan : -

Telah mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta baru, sebagai berikut :

1. Pendidikan lama yang telah diperhitungkan angka kreditnya (sesuai PAK lama)
Tingkat Pendidikan : -
Jurusan / Program Studi : -
Nama PT/Sekolah/LPTK : -
Pejabat Penandatangan : -
Nomor Ijazah : -
Tahun Lulus : -

2. Pendidikan baru yang telah diikuti

Tingkat Pendidikan : -
Jurusan / Program Studi : -
Nama PT/Sekolah/LPTK : -
Pejabat Penandatangan : -
Nomor Ijazah : -
Tahun Lulus : -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik yang diperlukan sesuai ketentuan yang dipersyaratkan,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kawali, 01 Mei 2013

Kepala,

-
NIP : -