KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KAPANEWON PLAYEN
PEMERINTAH KALURAHAN PLAYEN
Jl. Manthous Km. 0,5 Playen I, Playen, Playen Kode Pos 55861 Telepon: (0274) 2910085,
E-mail: desa_playen@yahoo.co.id Website: http://www.playen.desa.id

No : 443/ Playen, 15 Oktober 2021

Lamp : -
Hal : Rekomendasi Pelaksanaan
Kegiatan Hajatan
Kepada
Yth.Sdr, Hardiyono
(Penanggungjawab Kegiatan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURAHNA
Jabatan : Lurah Kalurahan Playen
Setelah memperhatikan kelengkapan berkas persyaratan sebagai
berikut :

Ada Tidak
No Jenis Persyaratan
V V
1. Surat Permohonan, memuat
jenis/bentuk kegiatan , lokasi dan
waktu pelaksanaan kegiatan jumlah
total personil yang akan terlibat , dan
informasi lain yang diperlukan
2. Identitas pemohon ,meliputi
Salinan /fotokopi Kartu Tanda
Penduduk ( KTP ) Penanggung Jawab
3. Surat Pernyataan kesanggupan untuk
menerapkan protokol Kesehatan
pencegahan Covid-19 dan
kesanggupan untuk
menghentikan/membubarkan
kegiatan apabila terjadi pelanggaran
protokol Kesehatan pencegahan
Covid-19
4. Dst.... ( Syarat lain sesuai kearifan
lokal/lokalitas wilayah yang tidak
bertentangan dengan peraturan
perundangan )
 Maka dengan ini memberikan rekomendasi terhadap pelaksanaan
kegiatan Hajatan yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Minggu - Senin,17 -18 Oktober 2021

Waktu : Dibagi menjadi 2 waktu :
1) Minggu 17 Oktober i 2021: Jam 08.00 – Selesai (500
orang)
2) Senin,18 Oktober 2021: Jam 08.00 – Selesai (500
orang)
Tempat : Rumah Sdr. Hardiyono
Alamat : Bogor II RT 28 RW 005 Playen Playen Gunungkidul

Rekomendasi ini hanya berlaku dalam hal penyelenggaraan kegiatan

dilaksanakan sesuai permohonan dan surat kesanggupan yang diajukan
, serta tidak melanggar ketentuan protokol penanganan Covid-19
( sesuai ketentuan peraturan perundangan ).
Ketika pada saat dilaksanakannya kegiatan Hajatan di wilayah
pemohon ditetapkan menjadi zona kuning ataupun merah ,sesuai
pernyataan serta mendasar pada Peraturan Perundang –
Undangan /Regulasi yang berlaku, yang bersangkutan /
Penanggungjawab bersedia menghentikan kegiatan .

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lurah Playen

SURAHNA

Tembusan disampaikan kepada :

1. Satgas Pencegahan Covid-19 Kapanewon Playen;
2. Bhabinkamtibmas dan Babinsa Kalurahan Playen
3. Satgas Pencegahan Covid-19 Padukuhan Bogor II;
4. Arsip.