BPJS Kesehatan Cab.

MERAUKE
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2112000036504

Provider : ULILIN

Bulan Pelayanan : December 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 4

Total Tagihan : Rp. 3.200.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

260601091221P000001 AINUN NURHIDAYAH (0000521157723) 04/12/2021 08/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa INKE NIMAS Rp. 800.000

260601091221P000002 PONIRAH (0000501557736) 02/12/2021 07/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa INKE NIMAS Rp. 1.000.000

260601091221P000028 KASIH (0002641498885) 24/12/2021 29/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa INKE NIMAS Rp. 1.000.000

260601091221P000029 VERONIKA BASIK-BASIK (0000513636006) 28/12/2021 30/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa INKE NIMAS Rp. 400.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 28/01/2022

Verifikator Pengaju Klaim