ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN
NON HEMORAGIK STROKE

OLEH :

EKA AULIYA
14420212158

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSSAR
2022
 KASUS I

No.RM : 60 72 28

Tanggal : 07 Mei 2020 Tempat : RS X

I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 58 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Surakarta, 13 Mei 1962
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : STM
Suku : Suku Jawa
Pekerjaan : PNS
Ruangan : Teratai
Alamat : Jl. Pejernihan Raya Panaikang,
Kelurahan Karampuang, Kecamatan
Panakkukang
Golongan darah :B
Tanggal MRS : 05 Mei 2020
Sumber info : Keluarga dan Pasien
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny.A
Umur : 55 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan pasien : Istri
Alamat : Jl. Pejernihan Raya Panaikang
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan badannya terasa lemah.
2. Riwayat keluhan utama
Tn.S usia 58 tahun dirawat diruangan teratai kamar 401 ± 3 hari yang lalu
dengan diagnosa medik NHS. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 07
Mei 2020 pasien mengatakan badannya terasa lemah, ekstremitas atas
dan bawah sinistra sulit digerakan, pusing disertai nyeri kepala, istri
pasien mengatakan pasien sulit untuk berbicara (bicara cadel dan tidak
jelas), mulut tampak mencong ke kiri.
3. Alasan MRS
Pasien masuk RS dengan keluhan badan terasa lemas,pusing disertai
nyeri kepala, tidak mampu berdiri sendiri, mulut mencong kekiri disertai
bicara cadel dan tidak jelas, tubuh sebelah kiri terasa berat dan sulit untuk
digerakan. Keluhan ini muncul secara tiba-tiba sejak 7 jam sebelum
masuk rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit : Hipertensi
a. Provokatif : Peningkatan TIK
b. Quality : Tertusuk-tusuk
c. Region : Kepala
d. Severity : Skala 4
e. Timing : Hilang timbul
5. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik
1) Saat masuk : Hemiparase sinistra ec NHS
2) Saat pengkajian : Non Hemoragik Stroke
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
1. Saat kecil/kanak-kanak : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit yang serius sejak kecil, namun ± 5 tahun yang
lalu pasien dirawat di RS dengan diagnosa NHS.
2. Penyebab : Pasien memiliki riwayat hipertensi dan pasien
perokok aktif.
3. Riwayat perawatan : Pasien mengatakan ± 6 bulan yang lalu
pernah dirawat di RS. X dengan diagnosa NHS, dan ini merupakan
ke-5 kalinya pasien masuk RS dengan diagnosa yang sama.
2. Riwayat alergi : Pasien mengatakan alergi terhadap makanan
Junkfood.
3. Riwayat immunisasi : Pasien mengatakan melakukan imunisasi lengkap
saat kecil
4. Lain-lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

58

28 26
Keterangan:

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan …. : Tinggal bersama

: Pasien : Meninggal

: Garis Pernikahan
G1: Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan telah lama
meninggal dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : Ayah dan ibu pasien telah lama meninggal, ayah pasien adalah anak pertama
dari 3 bersaudara, ibu pasien adalah anak terakhir dari 5 bersaudara. Pasien
mengatakan ayah dan ibunya tidak memiliki riwayat penyakit stroke, namun
ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.

G3 : Pasien berada digenerasi ke 3. Pasien merupakan anak ketiga dari 5

bersaudara.Pasien mengatakan saudaranya tidak memiliki riwayat penyakit stroke.
G4 : Dari hasil pernikahan pasien memiliki 1 orang putri dan 2 orang putra. Anak
kedua pasien telah menikah dan sekarang tinggal serumah dengan istri dan
kedua anakanya.

Riwayat Psiko - Sosio - Spiritual

1. Pola koping : Pasien tampak sabar dalam menghadapi
penyakitnya.
2. Harapan pasien terhadap : Pasien berharap agar bias lekas sembuh,
sehingga dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stress : tidak ada
4. Konsep diri
1. Identitas diri : Pasien seorang laki-laki berumur 58 tahun.
2. Peran diri : Pasien merupakan seorang suami dan ayah bagi ke
3 orang anaknya.
3. Harga diri : Pasien merasa dirinya tidak berharga karena tidak
dapat menafkahi keluarga dengan keadaan dirinya yang sakit-
sakitan.
 4. Citra diri : Pasien mengatakan tidak ada yang tidak dia sukai
dari dirinya.
5. Ideal diri : Pasien mengatakan tidak mempunyai keinginan
dirinya seperti orang lain karena ia merasa dirinya adalah orang yang
baik.
6. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya :Pasien mengatakan
kurang memahami tentang penyakitnya.
7. Adaptasi : Pasien mengatakan dapat beradaptasi dengan
lingkungan RS.
8. Hubungan dengan anggota : Istri pasien mengatakan hubungan
suami dengan dirinya serta anggota keluarga yang lain sangat baik.
9. Hubungan dengan masyarakat : Istri pasien mengatakan hubungan
pasien dengan tetangga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal
mereka sangat baik.
10. Perhatian terhadap orang lain : Pasien memperhatikan saat diberikan
penjelasan mengenai penyakitnya.
11. Aktivitas sosial : Selama dirawat pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sosial.
12. Bahasa yang sering digunakan : Saat dilakukan pengkajian pasien
dan keluarga menggunakan Bahasa Indonesia.
13. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan disekitar tempat tidur
pasien tampak bersih dan aman.
14. Kegiatan keagamaan/ibadah : Selama di rawat pasien tidak pernah
melakukan ibadah.
15. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien yakin dirinya dapat sembuh.
V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
1. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pasien makan 3× sehari,
pasien alergi terhadap makanan junkfood
2. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien makan 3×
sehari,pasien mengatakan nafsu makannya menurun, porsi makan
 tidak dihabiskan, istri pasien mengatakan pasien hanya
menghabiskan ½ porsi dari 1 porsi yang disajikan, tampak ada sisa
makanan di piring.
2. Minum
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan bisanya minum 6-8 gelas /hari
dengan jenis air putih dan kopi.

b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien minum air putih ½

aqua botol yang besar atau sekitar ± 800-1000 cc/hari.
3. Tidur
a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pola tidur pasien sangat
baik,pasien tidak memiliki gangguan tidur atau penyulit tidur, lama
tidur pasien 7-8 jam /hari
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pola tidur pasien tidak
menentu/hari, kadang-kadang bisa terbangun
4. Eliminasi fekal / BAB
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BABnya lancar 1 ×/hari,
dengan warna kuning kecoklatan, bau khas dan
konsistensinya lunak.

b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien BAB 1 x/2 hari,

dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, dan konsistensinya
lunak.
5. Eliminasi urin / BAK
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK 4-5 x/hari, warna
kuning jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat buang
air kecil.
b. Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK 2-4 x/hari, warna
kuning jernih, pasien melakukan BAK di popok karena kelemahan
dan sulit untuk ambulasi.
6. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien
melakukan aktivitasnya secara mandiri dan aktif di masyarakat,
 pasien juga sering mengikuti bakti sosial.
b. Setelah MRS : Pasien lebih sering berbaring, sedikit melakukan
aktivitas, dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien dibantu oleh
istri dan anaknya.
7. Personal hygiene
a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pasien bisanya mandi
3x/hari, mengosok gigi 3 x/hari pada saat mandi dan mencuci rambut
1 x/hari.
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien tidak dapat secara
mandiri untuk mandi, biasanya pasien hanya di lap menggunakan
tisu basah atau air sabun 2 x/hari, yaitu pagi dan sore hari.
VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari: Minggu Tanggal : 07 Mei 2020

1. Keadaan Umum : Pasien tampak terbaring lemah
Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360 C
Pernapasan : 20 x/menit
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Head to toe
1. Kulit / integumen
1) Inspeksi : Kulit tampak keriput dengan warna kulit sawo
matang, bersih, tidak ada lesi dan edema.
2) Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik,
dan tidak ada nyeri tekan pada kulit.
2. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam
keputihan, distribusi rambut merata, kulit kepala tampak
bersih dan tidak berketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.
3. Kuku
1) Inspeksi : Bentuk kuku cembung dan pendek kuku tampak
bersih.
2) Palpasi : CRT < 3, tidak ada nyeri tekan
4. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva
merah muda, sklera putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya
(+), bola mata dapat mengikuti 8 arah pergerakan jari
pemeriksa, tidak tampak adanya sekret, fungsi penglihatan
baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
e. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi : Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri
dan kanan, tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung, fungsi penciuman baik ditandai
dengan pasien dapat membedakan bau alkohol dan air biasa.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan.
f. Telinga / pendengaran

1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak

ada serumen pada aurikula, warna telinga sama dengan
wajah, funsi pendengaran baik ditandai dengan pasien dapat
mendengar detak arloji pada jarak ± 15 cm dari pemeriksa.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
g. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah
dan tidak ada stomatitis, Mulut tampak mencong kekiri, tidak
ada cariers gigi, jumlah gigi tidak lengkap, warna lidah
merah muda, lidah tertarik ke arah kiri.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau nyeri tekan pada
lidah.
 Keluhan : Istri pasien mengatakan pasien sulit untuk
berbicara (bicara pelo dan tidak jelas).
h. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena
jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe,
nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan
i. Dada :
1) Inspeksi : Bentuk dada normalchest (perbandingan antara
anterior, posterior dan transversal 1:2), dada tampak bersih,
tidak tampak adanya lesi, dada mengembang saat inspirasi
dan mengecil saat ekspirasi, pola nafas pasien teratur,
frekuensi napas pasien 20 x/menit/inspeksi.

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan, tidak

ada krepitasi, taktil dan vocal fremitus vibrasinya sama: hasil
vibrasi dada kiri dan kanan sama keras, apeks jantung teraba
di ICS ke 4-5.
3) Perkusi : Resonan diseluruh lapang paru dan pekak pada
jantung
4) Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada dada kiri
dan kanan, bunyi S1 dan S2 pada jantung tunggal dan
reguler, tidak terdengar adanya bunyi tambahan.
j. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut tampak agak buncit dan bersih, tidak
tampak adanya lesi atau luka operasi.
2) Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit.

3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.

4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan nyeri tekan.

k. Perineum dan Genitalia : -
l. Ekstremitas atas dan bawah
 1) Ekstermitas atas
a) Inspeksi : Pada ekstremitas atas dextra tampak terpasang
RL 20 tmp, tampak pasien dapat menggerakan tangan
kanannya kesegala arah dengan kekuatan otot 5 dan
pasien tidak dapat menggerakan tangan kirinya, derajat
kekuatan otot tangan kiri pasien 1.
b) Palpasi : Pada ekstremitas atas, pasien dapat merasakan
rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.
c) Perkusi : Refleks bisep dan trisep kanan +/+ dan kiri -/-
2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi : Tampak pasien dapat menggerakan kaki
kanannya ke segala arah dengan kekuatan otot 5, dan
pasien tampak berat apabila kaki kirinya di angkat derajat
kekuatan otot kaki kiri pasien 1.
b) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, pasien dapat
merasakan rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.
c) Perkusi : Refleks patella kanan + dan kiri -

Keluhan: Pasien mengatakan ekstremitas atas dan bawah

sinistra sulit digerakkan.
4. Pengkajian data fokus
a. Sistem Neurologi
Nervi Kranialis Kanan Kiri
N.I Daya penghidupan + +
N.II Daya penglihatan + +
Pengihatan warna + +
Lapang pandang + +
N.III Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
 Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya konsensuil (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen (-) (-)
N.V Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
Refleks kornea + +
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia -
N.VII Kedipan mata dbn Dbn
Lipatan nasolabial dbn Dbn
Sudut mulut (-) (+)
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata dbn Dbn
Meringis. dbn Dbn
Menggembungkan pipi. - +
Daya kecap lidah 2/3 depan dbn Dbn
N.VIII Mendengar suara berisik + +
Tes Rinne Tidak Tidak
Tes Webber dilakukan dilakukan
N.IX Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 + +
Belakang
Refleks muntah. +
 Sengau + +
Tersedak + +
N.X Denyut nadi 80 x/i/palpasi, isi cukup
Arkus faring simetris ka>ki
Bersuara Bicara cadel dan tidak
jelas.
Menelan +
N.XI Memalingkan kepala dbn dbn
Sikap bahu Simetris Simetris
Mengangkat bahu dbn sdn
Trofi otot bahu Eutrofi sdn
N.XII Sikap lidah Tidak simetris
Artikulasi Tidak jelas
Tremor lidah normal – miring
menjulurkan lidah normal – miring
Fasikulasi lidah (-)
sdn =sulit dinilai dbn = dalam batas normal
b. Sistem Kardivaskular
Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik, mukosa bibir
tampak kering, mulut tampak mencong kekiri, frekuensi nadi
80x/i/palpasi, tidak ada distensi vena jugularis, tekanan darah
160/90 mmHg, apeks jantung teraba di ICS ke 4-5, pada perkusi
ditemukan suara pekak dan bunyi S1 dan S2 pada saat auskultasi
tunggal dan reguler. Pada saat pengkajian pasien mengatakan ada
riwayat hipertensi.
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Lab, 06 Mei 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
Glukosa puasa 78 mg/dl 70-110 mg/dl Normal
Asam urat 7,8 mg / dl L:3,7-7,0 P:2,4-5,7 Meningkat
mg/dl
 Kolesterol total 271 mg/dl <200 mg/dl Meningkat
Trigliserida 425 <150 mg/dl Meningkat
Kolesterol HDL 26 mg/dl >40 mg/dl Menurun
Kolesterol LDL 169 mg/dl <100 mg/dl Meningkat

b. Pemeriksaan CT Scan Kepala

1) Lesi hipodens pada regio temporalis dextra disertai ventrikel
lateralis dextra.
2) Lesi hipodens corona radiata sinistra.
3) Midline tidak shift.
4) Ruang subara gyri kesan prominent.
5) Ruang subara chonoid kesan melebar.
6) Pons, CPA dan cerebellum baik.
7) Klasifikasi fisiologik pada ganglia basalis, plexus choroideus
dan panel body.
8) Sinus paranasalis dan aircell mastoid baik.
9) Bulbus oculi dan ruang retrobulber baik.
10) Tulang – tulang intak.
Kesan: infark cerebri sinistra., encephalomalacia regio
temporalis dextra, atrofi cerebri disertai ventriculomegaly
6. Penatalaksanaan Medis
a. IVFD RL 16 tpm
b. Injeksi citicolin 250 mg/12 jam/IV
c. Injeksi peracetam 3 gr/12 jam/IV
d. Drip neurobion amp/24 jam/IV
e. Amlodipin 5 mg 1x1
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan badannya  Mulut Nampak moncong ke kiri

terasa lemah
 Klien mempunyai riwayat
 Ekstremitas atas dan bawah hipertensi
sinistra sulit digerakkan
 Nyeri tertusuk-tusuk
 Pusing disertai nyeri kepala
 Nyeri skala 4
 Istri pasien mengatakan pasien
 Nyeri hilang timbul
sulit berbicara
 Bicara pelo dan tidak jelas
 Pasien bicara cadel dan tidak
 Klien tidak dapat menggunakan
jelas
tangan kirinya
 Keluarga klien mengatakan tidak
 Derajat kekuatan otot tangan kiri
mampu berdiri sendiri
klien = 1
 Klien mengatakan tubuh sebelah
 Klien terlihat berat melihat
kiri terasa berat dan sulit untuk
mengangkat kaki kiri
digerakkan
 Tampak ada sisa makanan
 Keluhan ini muncul secara tiba-
tiba sejak 7 jam sebelum masuk  Klien terlihat sering berbaring
RS
 Klien Nampak kebutuhannya
 Klien mengatakan ±5 tahun yang dibantu sama keluarga
lalu pernah di RS dengan
 Klien Nampak terbaring lemah
diagnose NHS
 TD : 160/90 mmHg
 Klien mengatakan ±6 bulan yang
 Derajat kekuatan otot kaki kiri =
lalu pernah masuk RS dan
1
masuk RS 5 kali
 Mulut tampak mencong kekiri
 Keluarga klien Ibu klien ada
 Pengkajian nervus kranial
riwayat hipertensi
 N.VII sudut mulut -/+
 Klien mengatakan kurang
menggembungkan pipi -/+
memahami tentang penyakitnya
 N.X arkus varing simetris
 Klien mengatakan nafsu makan
(ka>ki) bersuara (bicara cadel
menurun
dan tidak jelas
 Klien mengatakan porsi makan  N.XII sikap lidah (tidak
tidak dihabiskan simetris) artikulasi (tidak jelas)
tremor lidah (normal-miring)
 Klien mengatakan hanya
menjulurkan lidah (normal-
menghabiskan ½ dari 1 porsi
miring)
makanan disajikan
 ANALISA DATA
Nama : Tn. S NO RM : 60 72 28
Umur : 58 Tahun Dx Medis : NHS
Ruang Rawat : - Alamat : Jl. Pejernihan Raya
Panaikang,
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Kolestrol yang menngkat dlm darah Gangguan Mobilitas
o Klien mengatakan  Fisik
badan terasa lemas Lemak yg sdh nekrotik
o Pasien mengatakan 
badan sebelah kiri Menjadi kapur/trombus
terasa berat dan sulit 
digerakkan Oklusi vaskuler
o Pasien mengatakan 
tidak mampu berdiri Aliran darah terhambat
sendiri 
DO : Eritrosit bergumpal, endotel rusak

o Mulut tampak 

mencong ke kiri Cairan plasma hilang

o Kekuatan otot 

ekstremitas atas Edema cerebral

sinistra 1. 

o Refleks biseps Peningkatan TIK

ekstremitas atas 
Arteri Vertebra basilaris
sinistra (-/-)

o Kekuatan otot
Disfungsi N.XI (Assesoris)
ekstremitas bawah

sinistra 1.
o Refleks patella Penurunan fungsi motorik dan
ekstremitas bawah muskuloskeletal
sinistra (-) 
o N.XI mengangkat Hemiperese/plegi kanan/kiri
bahu (sdn) trofi otot 
bahu (sdn) Gangguan mobilitas fisik
DS : Kolestrol yang menngkat dlm darah Nyeri Akut
o Klien mengatakan 
Pusing disertai Lemak yg sdh nekrotik
nyeri kepala 
Menjadi kapur/trombus
o Keluhan ini muncul

secara tiba-tiba
Oklusi vaskuler
sejak 7 jam

sebelum masuk RS
Aliran darah terhambat
DO :

o Nyeri tertusuk- Eritrosit bergumpal, endotel rusak
tusuk 

o Nyeri skala 4 Cairan plasma hilang


o Nyeri hilang timbul
Edema cerebral

Peningkatan TIK

Gangguan rasa nyaman
(Nyeri akut)
DS : Kolestrol yang menngkat dlm darah Defisit Nutrisi
o Pasien mengatakan 
nafsu makan Lemak yg sdh nekrotik
menurun 
o Istri pasien Menjadi kapur/trombus
 mengatakan porsi 
makan tidak Oklusi vaskuler
dihabiskan 
o Istri pasien Aliran darah terhambat
mengatakan pasien 
menghabiskan ½ Eritrosit bergumpal, endotel rusak
porsi dari 1 pors 
makanan disajikan Cairan plasma hilang
DO : 
o Tampak ada sisa Edema cerebral

makanan di piring 
Peningkatan TIK

Arteri Vertebra basilaris

Penurunan fungsi nervus X dan IX

Proses menelan tidak efektif

Penurunan refleks

Distagia

Anoreksia

Defsit Nutrisi
DS : Kolestrol yang menngkat dlm darah Gangguan Komunikasi
o Istri pasien  Verbal
mengatakan pasien Lemak yg sdh nekrotik
sulit untuk berbicara 
o Pasien berbicara Menjadi kapur/trombus
 pelo dan tidak jelas 
DO : Oklusi vaskuler
o Mulut tampak 
mencong kekiri Aliran darah terhambat
o Pengkajian nervus 
kranial N.VII sudut Eritrosit bergumpal, endotel rusak
mulut -/+ 
menggembungkan Cairan plasma hilang
pipi -/+ 
o N.X arkus varing Edema cerebral

simetris (ka>ki) 

bersuara (bicara Peningkatan TIK

cadel dan tidak jelas 

o N.XII sikap lidah Arteri Vertebra basilaris

(tidak simetris) 
Kerusakan neurocerebrospinal N.VII
artikulasi (tidak (facialis), N.IX (glossofaringeus)
jelas) tremor lidah 
(normal-miring) Ketidak mampuan berbicara
menjulurkan lidah 
(normal-miring) Kerusakan artikular, tidak mampu
berbicara

Gangguan komunikasiverbal

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Defisit Nutrisi b/d faktor psikologis (kengganan untuk makan)
4. Gangguan Komunikasi Verbal b/d penurunan sirkulasi serebral (stroke)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN / INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1 (D.0054) Gangguan Mobilitas (L.05042) Setelah dilakukan (I.06171) Dukungan Ambulasi
Fisik b/d penurunan kekuatan intervensi keperawatan selama 1 Observasi
otot (stroke) ditandai dengan: x 24 jam maka Mobilitas Fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Mengkaji keluhan
DS: meningkat dengan kriteria hasil keluhan fisik lainnya nyeri
 Klien mengatakan badan terasa : 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Mengkaji penghambat
lemas  Pergerakan ektremitas melakukan ambulasi mobilitas fisik
 Pasien mengatakan badan meningkat
sebelah kiri terasa berat dan sulit  Kekuatan otot meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan 3. Mengkaji tanda-tanda
digerakkan  Rentang gerak (ROM) tekanan darah sebelum vital
 Pasien mengatakan tidak mampu meningkat memulai ambulasi
berdiri sendiri  Nyeri menurun 4. Monitor kondisi umum selama 4. Mengurangi resiko
DO :  Kecemasan menurun melakukan ambulasi kelelahan

 Kekuatan otot ekstremitas atas  Kaku sendi menurun Terapeutik

5. Mengurangi resiko
sinistra 1.  Gerakan tidak terkoordinasi 5. Fasilitasi aktivitas ambulasi
 Refleks biseps ekstremitas atas dengan alat bantu cedera
menurun
 sinistra (-/-)  Gerakan terbatas 6. Fasilitasi melakukan 6. Mengurangi resiko
 Kekuatan otot ekstremitas bawah menurun’kelemahan fisik mobilisasi fisik, jika perlu cedera
sinistra 1. menurun 7. Libatkan keluarga untuk 7. Membantu proses
 Refleks patella ekstremitas membantu pasien dalam ambulasi
bawah sinistra (-) meningkatkan ambulasi
 N.XI mengangkat bahu (sdn) Edukasi
trofi otot bahu (sdn) 8. Jelaskan tujuan dan prosedur 8. Meningkatkan
ambulasi pengetahuan ambulasi
9. Anjurkan lakukan ambulasi 9. Mencegah kaku otot
dini
10. Ajarkan ambulasi sederhana 10. Mengurangi kaku otot
yang harus dilakukan
2 (D.0077) Nyeri Akut (L.08066) Setelah dilakukan (I.08238) Manajemen Nyeri
berhubungan dengan agen intervensi keperawatan selama Observasi
pencedera fisiologis ditandai 1 x 24 jam maka Tingkat 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
dengan Nyeri Menurun dengan karakteristik, durasi, frekuensi, skala intensitas, durasi
DS: kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri dan nyeri
 Klien mengatakan Pusing disertai  Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri 2. Agar dapat menilai
nyeri kepala  Meringis menurun tingkat nyeri
 Keluhan ini muncul secara tiba-  Tekanan darah membaik 3. Identifikasi factor yang 3. Agar dapat sebagai
tiba sejak 7 jam sebelum masuk  Nafsu makan membaik memperberat dan acuan untuk
RS memperingan nyeri mengetahui kondisi apa
DO : saja yang dapat
 Nyeri tertusuk-tusuk memperberat atau
 Nyeri skala 4 memperingankan nyeri

 Nyeri hilang timbul klien mis. Pada saat

peningkatan aktivitas
Terapeutik
4. Berikan teknik non 4. Untuk meringankan
farmakologis untuk atau mengurangi nyeri
mengurangi rasa nyeri sampai pada tingkat
yang dapat diterima
Edukasi pasien
5. Jelaskan penyebab, periode, 5. Agar dapat
dan pemicu nyeri mengetahuai tindakan
yang akan dilakukan
dan mengetahui
kualitas nyeri yang
 dirasakan klien
6. Jelaskan strategi meredakan 6. Agar dapat mengurangi
nyeri nyeri yang dirasakan
klien
7. Anjurkan menggunakan 7. Pemberian analgetik
analgetik yang tepat untuk mengendalikan
Kolaborasi nyeri
8. Kolaborasi pemberian 8. Untuk mengurangi rasa
analgetik, jika perlu nyeri yang dirasakan
oleh klien
3 (D.0019) Defisit Nutrisi b/d (L.03030) Setelah dilakukan (I.03119) Manajemen Nutrisi
faktor psikologis (kengganan intervensi keperawatan selama 1 Observasi
untuk makan) ditandai dengan: x 24 jam maka Status Nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengkaji keseimbangan
DS : membaik dengan kriteria hasil : nutrisi
 Pasien mengatakan nafsu makan  Porsi makanan yang 2. Identifikasi alergi dan 2. Mengurangi resiko
menurun dihabiskan meningkat intoleransi makanan alergi

 Istri pasien mengatakan porsi  Pengetahuan tentang pilihan 3. Identifikasi makanan yang 3. Meningkatkan kualitas

makan tidak dihabiskan makanan yang sehat disukai nafsu makan

 Istri pasien mengatakan pasien meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori 4. Balance gizi yang
 menghabiskan ½ porsi dari 1
pors makanan disajikan
DO :
 Tampak ada sisa makanan di
piring
 Pengetahuan tentang dan jenis nutrien dibutuhkan
standar asupan nutrisi yang 5. Identifikasi perlunya 5. Mengatasi pemenuhan
tepat meningkat penggunaan selang kebutuhan nutrisi
 Perasaan cepat kenyang nasogastrik
menurun 6. Monitor asupan makanan 6. Memantau perubahan
 Frekuensi makan membaik BB

 Nafsu makan membaik 7. Monitor berat badan 7. Mekanisme diet dan

asupan nutrisi yang
dibutuhkan
8. Monitor hasil pemeriksaan 8. Meningkatkan kualitas
laporatorium kebersihan oral
Terapeutik
9. Lakukan oral hygiene sebelum 9. Pemenuhan nutrisi tanpa
makan, jika perlu resiko kelebihan nutrisi
10. Fasilitas menentukan pedoman 10. Meningkatkan nafsu
diet makan
11. Sajikan makanan secara 11. Mengurangi resiko
menarik dan suhu yang sesuai konstipasi
12. Berikan makanan tinggi serat 12. Keseimbangan nutrisi
 untuk mencegah konstipasi 13. Meningkatkan nafsu
13. Berikan makanan tinggi kalori makan
dan protein 14. Membantu
14. Berikan suplemen makanan, meningkatkan kualitas
jika perlu nutrisi menggunakan
oral
15. Posisi terbaik
15. Hentikan pemberian makan pencernaan
melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat di toleransi
Edukasi 16. Pemenuhan nutrisi yang
16. Anjurkan posisi duduk, jika di butuhkan
mampu 17. Meningkatkan nafsu
17. Ajarkan diet yang makan
diprogramkan
Kolaborasi 18. Balance status nutrisi
18. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan, jika
perlu
 19. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
(D.0119) Gangguan Komunikasi (L.13118) Setelah dilakukan (I.13492) Promosi Komunikasi :
4.
Verbal b/d penurunan sirkulasi intervensi keperawatan selama 1 Defisit Bicara
serebral (stroke) ditandai dengan: x 24 jam maka Komunikasi Observasi
DS : verbal meningkat dengan 1. Monitor kecepatan, tekanan , 1. Mengkaji pola
 Istri pasien mengatakan pasien kriteria hasil: kualitas, volume dan diksi komunikasi verbal
sulit untuk berbicara  Kemampuan berbicara bicara
 Pasien berbicara pelo dan tidak meningkat 2. Monitor proses kognitif, 2. Mengkaji penghambat
jelas  Kesesuaian ekspresi anatomis, dan fisiologisyang komunikasi verbal
DO : wajah/tubuh meningkat berkaitan dengan bicara
 Mulut tampak mencong kekiri  Pelo menurun 3. Identifikasiperilaku emosional 3. Mengkaji agen

 Pengkajian nervus kranial N.VII  respon perilaku membaik dan fisik sebagai bentuk ppenghambat

sudut mulut -/+  pemahaman komunikasi komunikasi komunikasi verbal

menggembungkan pipi -/+ membaik Terapeutik

 N.X arkus varing simetris (ka>ki) 4. Gunakan metode komunikasi 4. Mengurangi resiko

bersuara (bicara cadel dan tidak alternatif penghambat komunikasi

 jelas 5. Sesuaikan gaya komunikasi 5. Mempermudah
 N.XII sikap lidah (tidak simetris) dengan kebutuhan komunikasi
artikulasi (tidak jelas) tremor 6. Modifikasi lingkukngan untuk 6. Mengurangi rasa tidak
lidah (normal-miring) meminimalkan bantuan nyaman dalam
menjulurkan lidah (normal- berkomunikasi
miring) 7. Berikan dukungan psikologis 7. Memberi rasa nyaman
8. Gunakan juru bicara jika perlu 8. Memperjelas artikulasi
Edukasi verbal
9. Anjurkan berbicara perlahan 9. Terapi komunikasi
Kolaborasi
10. Rujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis