PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama : Dx Medis :
Umur : Penanggung jawab :
Agama : Pekerjaan Ortu :
Regester : Tgl/Jam MRS :
Alamat : Tgl/Jam Pengkajian :

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

B1 Breathing :
Terpasang oksigen 2 LPm……..
B2 Bood :

B3 Brain :

B4 Bladder :
Terpasang infus
B5 Bowel :

B6 Bone dan Integument :

B7 Breast :

B8 Bonding Attachment :

B9 Behavior and community :

B10 Blood examination :

Darah Lengkap 29/11 2015 Nilai Normal
Hb : gr %
Leucosit :
Trombosit :
Retikulosit :

LFT 27/11 2015

Bilirubin T :
Bilirubin Direct :
:
Teraphy tanggal 30/11 2015
Infus :
Injeksi :
Drip :
Minum :
 ANALISA DATA
TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB
29/02’15 B1 :
Jam
13.00

Subjektif : (-) Gangguan perfusi

Objektif jaringan serebral
 B3 : ada riwayat kejang
tgl….jsm…. selama …
 ………
 ……………….
Resiko Nutrisi-cairan
kurang dari
kebutuhan
Resiko Infeksi
 DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
(URUTKAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH)

TGL JAM NO DX Dx. Keperawatan TGL TERATASI TTD

30/11’15 1 Gangguan pola nafas
2 Ketidakseimbangan termoregulasi
3 Gangguan perfusi jaringan serebral
4 Resiko Nutrisi-cairan kurang dari
kebutuhan
5 Resiko Infeksi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :……………………………….. NO RM :………………………
DX MEDIS :……………………………………………………………………
TGL/JAM NO DX TUJUAN INTERVENSI TTD
29/02/16 Pola nafas Tujuan : 1. Informasi kepada keluarga sebab
Jam 13.00 tidak Pola nafas klien efektif akibab sesak
R/
efektif (usia gestasi tercapai) mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kriteria Hasil: mmmmmm
 RR : …..s/d ……. 2. Atur posisi Sniffing
 SpO2 ………S/d …….. R/ jalan nafas paten
 Score downe ≤ 3 3. Rangsang taktil bila henti nafas
R/Apnoe of prematurity sering terjadi
pada bayi kurang bulan
4. Obser
5. Mmmmmmmmmmmm
6.
Ketidaksei Tujuan : 7. Mmmmm
mbangan ………………….. R/
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
termoregu mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
lasi Kriteria Hasil: mmmmmm
 Mmmmmm 8. Mmmmmm
 Mmmmmmmmmm 9. Mmmmmmmmmmmm
mm 10. Mmmmmmmmmmmm
11. Mmmmmmmmmmmm
 m
12.
Gangguan Tujuan : 13. Mmmmm
perfusi ………………….. R/
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
jaringan mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
serebral Kriteria Hasil: mmmmmm
 Mmmmmm 14. Mmmmmm
 Mmmmmmmmmm 15. Mmmmmmmmmmmm
mm 16. Mmmmmmmmmmmm
17. Mmmmmmmmmmmm
 m
18.
Resiko Tujuan : 19. Mmmmm
Nutrisi- ………………….. R/
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
cairan mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
kurang Kriteria Hasil: mmmmmm
dari  Mmmmmm 20. Mmmmmm
kebutuhan  Mmmmmmmmmm 21. Mmmmmmmmmmmm
mm 22. Mmmmmmmmmmmm
23. Mmmmmmmmmmmm
 m
24.
Resiko Tujuan : 25. Mmmmm
Infeksi ………………….. R/
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kriteria Hasil: mmmmmm
 Mmmmmm 26. Mmmmmm
 Mmmmmmmmmm 27. Mmmmmmmmmmmm
mm 28. Mmmmmmmmmmmm
29. Mmmmmmmmmmmm
 m
30.
31.
 TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR :……………………………….. NO RM :………………………

DX MEDIS :………………………………………………………………………..

TGL JAM KODE NO. DX SOAPIE (R) TTD

30/11 07.30 I 4 Menyeka pasien
2015 3 Timbang BB : 1270 gr,
08. 4 Mengganti pampers BAK : 6 cc
Visite dokter :
BBL digunakan yg 1300
09.00 a/p memberikan

12.00

13.30 E S/O B1 : nafas spontan dengan O2 nasal B2 : HR ……

B2

A Dx 1 :
Dx 2 :
Dx 3 :
Dx 4 :
Dx 5 :

P Dx 1 :
K/p weaning O2, Observasi Score downe
Dx 2 :
Bila menurunkan setting incubator cukup 0.5
Dx 3 :
……
Dx 4 :
……
Dx 5 :
……

31/11 07.00 I 1.2 Observasi TTV :

 TINDAKAN & EVALUASI
NAMA/UMUR :……………………………….. NO RM :………………………
DX MEDIS :………………………………………………………………………..
TGL :…………………………………

JAM HR RR SH TD SpO2 KET

07.00
08.00
09.00