PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama : By Ny R Dx Medis : BBLR, Gawat Nafas

Berat
Tgl : 15-02-2022 Penanggung jawab : Ny Renita
Lahir
Jenis Kel : Perempuan Pekerjaan Ortu : -
Regester : xxxxxxx Tgl/Jam MRS : 15-02-2022
Alamat : Patemon, Pakusari, Jember Tgl/Jam Pengkajian : 16-02-2022 (16.00)

Keluhan utama : Neonatus dengan BBLR disertai sianosis pada ektremitas

Riwayat Penyakit sekarang : Telah lahir perempuan pada tanggal 15-02-2022 jam 09.45 dari ibu
G2 P1 A0, lahir dengan spontan ditolong oleh bidan, lahir tidak langsung menangis, Skor Apgar 4-
5, dengan ketuban jernih. Bayi datang ke IGD RSD dr Soebandi pada pukul 11.00 dengan diantar
oleh bidan dan mengklaim Usia Kehamilan sebesar 38 minggu, datang dengan keadaan BBLR
disertai dengan Hipotermi dan juga nampak adanya Sianosis, hasil perhitungan Down Score
menunjukan 7. Hasil perhitungan Ballard Skor menunjukan Usia Kehamilan 33 minggu. Hasil
pemeriksaan fisik menunjukan anus (+), genetalia (+), Cacat (-). Keadaan umum menunjukan apatis
dengan BB 1900 g, PB : 42 Cm, LK : 31 cm, LD 27 cm, LP : 25 cm. Bayi menangis saat berada
diruang IGD RSD dr. Soebandi dan kemudian segera mendapatkan pertolongan untuk masuk
diruang PICU NICU.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -

B1 Breathing : pasien nampak mengalami kesulitan bernapas, dengan disertai ektraksi dinding
dada, pemeriksaan fisik menunjukan CRT > 2 detik dan disertai sianosis. Pasien terpasang
CPAP dengan 50% dan flow 7 Lpm. Tidak terdapat suara napas tambahan namun hasil
pemeriksaan fisik menunjukan adanya kelaianan bentuk dada pectus excavatum, dengan
SPO2 83%, dan RR 69x/m

B2 Blood : Akral terasa dingin, nampak adanya sianosis pada area ektremitas diikuti dengan
CRT > 2 detik dan turgor < 2 detik. Nadi 127x/m, S 37,5 C. Pasien terpasang infus D10
dengan kecepatan 4,6 cc/ jam. Pasien mendapat asupan PASI sebanyak 3 cc x 6 / hari. Tidak
nampak adanya pendarahan aktif. Balance cairan menunjukan defisit 47 cc

B3 Brain : Keadaan umum menunjukan GCS 355 yaitu somnolen. Tidak nampak adanya
parese/plegie. Hasil perhitungan Skor Down menunjukan hasil 5.

B4 Bladder : pasien tidak terpasang kateter, haluaran urin menunjukan 40 CC pada pukul 17.00.
pasien mendapat infusan D10% dengan kecepatan 4,6 cc/jam

B5 Bowel : Pasien terpasang OGT personde dan pasien mendapat makan berupa PASI 3cc X
6/hari. Tidak nampak adanya residu, tidak ada muntah. BBL 1900 dan BBS 1735.

B6 Bone dan Integument : Pasien tidak terdapat kelainan yang nampak. Sebaran kuku merata,
nampak bersih dan sedikit panjang. Teraba dingin pada area ektremitas, kekuatan otot baik
(55/55).

B7 Breast : Pasien berkelamin perempuan dengan genetalia sempurna. Namun nampak adanya
 indikasi balatt skor yaitu labia mayora dan minora sama-sama menonjol. Pasien sudah bisa
kencing saat hari pertama masuk ICU.

B8 Bonding Attachment : Pasien memiliki reflek hisap kuat, bayi lahir dengan kurang bulan
dari perhitungan BS yaitu 33 minggu. Dengan BBS 1735, LK 31 Cm, PB 42, LD 27 cm, LP
25 CM.

B9 Behavior and community : Tidak Terkaji

B10 Blood examination :

Darah Lengkap
GDA : 106
HB : 18,2
Leukosit : 17,9
HT : 55,3
Trombosit : 224.000

Baby Gram : Kesan :

Pulmo tampak reticular pattern
di suprahilar dekxtra dengan
kesan pneumonia interstitial

Teraphy tanggal 30/11 2015

Infus : D10 4,6 cc/jam
Injeksi : Ampisilin 2x9 mg
Gentamicin 1x9,5 mg
Aminophilin 3x4 mg
Ca Gluconas 1x2 cc
Drip : Candistatin 1x1cc
Minum : sidenafil 4x0,5 mg
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - Prematuritas Pola Napas Tidak Efektif
(D.0003)
DO : Adanya invasi bakteri ke paru
1. Hasil pemeriksaan penunjang Baby
Gram menunjukan Pnumonia Pneumoni interstitial
Interstitial
Pebentukan jaringan parut dalam
2. Terdapat kelainan bentuk dada pectus
alveoli
excavatum
3. Nampak adanya retraksi dada Gangguan pertukaran oksigen dan
4. Klien mendapatkan terapi oksigen karbondioksida dalam darah di alveoli
dengan optiflow FiO2 50% flow 7.
5. Nampak adanya sianosis pada Penurunan kadar O2
ektremitas dalam darah
6. RR 60-73x/m
Peningkatan CO2
7. SpO2 berkisar 87%-92% dan
memburuk ketika menangis Sianosis

Gangguan pertukaran gas

2 DS : - Prematuritas Termoregulasi Tidak Efektif

(D.0149)
DO : Suplai O2 di otak tidak adekuat
1. BS menunjukan dugaan usia 33 minggu
Mempengaruhi fungsi
2. Pasien datang dengan suhu 34 oC., masuk
hipotalamus
inkubator di ruang Nicu suhu fluktuatif
Pengeluaran Interleukin dan
antara 37-38,3 oC
progtasglandin 2
3. Kulit klien kemerahan
Perubahan set poin di
 4. Akral teraba hangat hipotalamus bagian anterior
5. Nampak adanya sianosis pada area
Termoregulasi tidak efektif
ektremitas dan akral ektremitas dingin
6. Suku inkubator 35-34 oC.
3 DS : - Prematuritas Defisit nutrisi (D.0019)

DO :
1. BS menunjukan usia 33 minggu Berat badan lahir bayi rendah
2. BBL pasien 1900gr
3. BBS pasien 1820 Fungsi gastrointestinal dan reflek
primitif terganggu
4. Pasien mendapat 3cc sonde PASI
5. Balance cairan 46cc
metabolisme anaerob berjalan
6. Pasien terpasang OGT

pembakaran lemak dan protein tubuh

Defisit Nutrisi
4 DS : Prematuritas Risiko Infeksi (D.0142)
-

DO : Sistem Imun belum Maksimal

1. Baby gram menunjukan adanya pneumoni
interstitial
Tubuh Rentan terhadap infeksi
2. Tali pusat klien belum terlepas
3. Tangan kiri klien terpasang infus
Risiko Infeksi
4. Klien terpasang OGT
 DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
(URUTKAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH)

TGL JAM NO DX Dx. Keperawatan TTD

16-2-22 16.00 1 Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
akibat kelemahan otot pernapasan d.d sianosis,
pola napas abnormal, SPO2 menurun.
16-2-22 16.00 2 Termoregulasi tidak Efektif b.d berat badan lahir
rendah, proses infeksi, d.d suhu tubuh fluktuatif,
kulit kemerahan, CRT > 2 detik
16-2-22 16.00 3 Resiko Infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer : lahir kurang bulan
16-2-22 16.00 4 Defisit Nutrisi b.d ketidakadekuatan mencerna
makanan d.d berat badan dibawah ideal, otot
menelan lemah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : BY Ny Renita
DX MEDIS : BBLR, Pneumonie, Gawat napas berat
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
(Dx) HASIL
1 Pola Napas Tidak Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi
efektif keperawatan sampai masa Observasi (I.01014)
gestasi tercapai, diharapkan 1. Monitor frekuensi, irama, Observasi
masalah membaik dengan kedalaman, dan upaya napas 1. Mengetahui frekuensi, irama,
kriteria hasil : 2. Monitor pola napas kedalaman,dan upaya bernapas
3. Auskultasi bunyi napas 2. Mengetahui pola napas bayi
Pertukaran Gas (L.01003) 4. Monitor Saturasi O2 3. mengetahui apakah terdapat
1. Dipsneu menurun suara napas tambahan
Terapeutik
4. Agar tidak terjadi penurunan
2. Pola napas yang dialami klien 5. Atur interval pemantauan respirasi
SpO2
sesuai kondisi klien
cukup membaik. 5. Memonitor tanda tanda vital
Kolaborasi
3. Retraksi dinding dada 6. Kolaborasi pemberian obat klien dan tetap menjaga
kepatenan jalan napas
menurun Aminophiline via IV
6. Melebarkan saluran pernapasan
4. SPO2 menurun yang masih menyempit,
sehingga udara dapat mengalir
menuju paru-paru tanpa
hambatan
2 Termoregulasi Setelah dilakukan tindakan Regulasi Temperatur (I.14578) Regulasi Temperatur (I.14578)
Tidak Efektif keperawatan sampai usia gestasi Observasi: 1. Mengetahui perubahan suhu
(D.0149) tercapai, suhu tubuh dapat 1. Monitor suhu bayi hingga stabil tubuh bayi
membaik dengan kriteria hasil: 2. Monitor warna kulit 2. Mengetahui perubahan warna
Termoregulasi Neonatus 3. Monitor tanda dan gejala kulit yang diakibatkan
(L.14135) hipotermia atau hipertermia hipo/hipertermia
 1. Suhu tubuh membaik Terapeutik: 3. Mengetahui adanya perubahan
berada di rentang 36,5 – 4. Tingkatkan asupan cairan dan suhu yang menyebabkan
37,5oC nutrisi yang adekuat. perubahan pada fisik klien
2. Tingkat kesadaran 5. Atur suhu inkubator sesuai 4. menstimulasi hipotalamus
composmentis kebutuhan dalam menyeimbangkan
3. Kemerahan pada kulit Kolaborasi: termoregulasi tubuh
menghilang 6. Kolaborasikan pemberian cairan 5. menyesuaikan terapi dengan
4. Akral normal (tidak dan elektrolit intravena, jika perlu. kebutuhan klinis klien
hangat dan tidak dingin) D10 1/5 NS

3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Tingkat Infeksi (L.14137) Tingkat Infeksi (L.14137)
(D.0142) keperawatan sampai usia Observasi: 1. Mengetahui sejak dini
gestasi tercapai, Risiko Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala adanya tanda infeksi
klien membaik dengan kriteria lokal infeksi 2. Menghindari penularan
hasil: Terapeutik infeksi nosocomial
Tingkat Infeksi (L.14137) 2. Cuci tangan sebelum dan (HAIS) pada klien
1. Tidak terdapat demam sesudah tindakan setelah dari 3. menghindari kontaminasi
dan bayi berada di suhu klien dari klien ke perawat
normal (36.5 – 37.5oC 3. Gunakan Handscoon 4. menghindari bakteri atau
2. Tidak ada iritasi pada sebelum melakukan tindakan jamur menyebabkan
kulit, terutama pada yang melakukan kontak infeksi di area genetalia
lipatan kulit. dengan cairan klien 5. Membantu menguatkan
4. Tetap jaga kebersihan klien antibody klien
(mengganti popok setelah
klien BAB dan BAK)
Kolaboratif
5. Kolaborasi pemberian
antibiotic
4 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
keperawatan selama masa Observasi 1. Untuk dapat menganalisis data
gestasi tercapai diharapkan 1. Identifikasi nutrisi sesuai kebutuhan yang sudah didapat
masalah membaik 2. Monitor intake dan output makanan 2. Untuk mengetahui makanan dan
atau cairan
Kriteria Hasil: cairan yang masuk perhari
3. Monitor berat badan dan lingkar
Status Nutrisi lengan 3. Agar kalori dan nutrisi yang
1. Intake nutrisi ditingkatkan 4. Monitor hasil laboratorium yang diperlukan sesuai dengan
2. Berat badan ditingkatkan sesuai
kebutuhan tubuh
3. Tinggi badan ditingkatkan Terapeutik
5. Kaji kebutuhan nutrisi parental 4. Untuk menentukan status nutrisi
6. Berikan nutrisi yang dibutuhkan parental yang dibutuhkan klien
Kolaboratif
5. Agar nutrisi yang diberikan
7. Kolaborasi pemberian nutrusi
dengan ahli gizi tercukupi dan tidak melampaui
batasan yang diperlukan
6. Untuk tetap memantau kondisi
klien berdasarkan dari hasil
laboratorium
 TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR : BY Ny Renita
DX MEDIS : BBLR, Pneumonia Interstitial, Gawat napas berat

WAKTU/
Tanggal dan IMPLEMENTASI NO DX KODE PARAF
Jam
16/02/22
14.00 - Hand over I
14.15 - Mengurangi resiko infeksi dengan Hand 3
higyene

15.00 - Memonitor status oksigenasi : N: 154, SpO2:

1,2,3,4
92% , RR: 73 x/ menit, dengan terpasang
optiflo 50% flow 7lpm.
15.30 - Mencuci tangan 6 langkah 3

- Memonitor TTV :N: 170, SpO2: 90% , RR: 1,2,3,4

16.00 83, S:38,1oC,
17.00 - Mengganti pampers: BAK (40 cc), BAB (-)
3,4
- Mencuci tangan 6 langkah
17.15 3
- Memberikan PASI via OGT 3 cc
17.30 - Melakukan injeksi obat aminophilin 4
18.00 - Memonitor TTV :N: 154, SpO2: 94% , RR: 1
82 , S:37,1oC, 1,2,3,4
18.10
- Memberikan obat anti jamur (Candistatis
19.00 Drop 1 cc) untuk menghindari infeksi 3
- Memonitor TTV dan status oksigensi :N: 159,
20,00 SpO2: 96% , RR: 60 x/ menit , S: 37,5oC, 1,2,3,4

- Mencuci tangan 6 langkah

20.15 - Memberikan PASI dan menstimulasi reflek

3
rooting dengan spuit sbanyak 1 cc dan
20.20 dilanjutkan intake PASI OGT 2cc 4
- Mencuci tangan 6 langkah
2
- Hand over.
20.30

20.45
B1:
Klien bernapas spontan dengan bantuan
Optiflow, CPAP dengan setting FiO 2 : 50 % dan
flow 7 Lpm. RR : 60-83 x / menit, SpO2 : 89- S/O E
92%.

B2:
Frekuensi nadi klien 134-158 x/menit, suara
jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara napas
tambahan, akral teraba hangat, kulit nampak
kemerahan, CRT < 2 detik, dan suhu klien
36,4oC-38,1oC.

B3:
Klien jarang menangis, lebih cenderung untuk
tertidur. Nampak adanya penurunan SpO2 ketika
menangis. Keadaan umum nampak Somnolen
dengan GCS 355.

B4 :
Klien BAK 1 kali dalam semalam sebanyak 40
cc. klien mendapat PASI 6x3cc/h.

B5 :
Klien belum BAB (-), muntah (-), Residu (-)

B6:
Kulit epidermis klien tampak kemerahan,
terdapat sianosis pada area ektremitas. Lanugo
(-). Terdapat kelainan bentuk dada pectus
excavatum

B7:
Klien mendapatkan nutrisi enteral 6 x 3 cc
perhari melalui OGT dan per oral, intake nutrisi
adekuat.

A
1. Dx 1 belum teratasi
2. Dx 2 belum teratasi
3. Dx 3 resiko masih terjadi
4. Dx 4 belum teratasi

Dx 1 :
1. Observasi RR, dan SpO2
P
2. Lanjut terapi oksigen dengan FiO2 : 50 %
dan flow 7
3. Pantau kepatenan simple mask yang
terpasang.
4. Lanjut inj aminophilin

Dx 2 :
1. Monitor Suhu
2. Monitor tanda gejala hipotermi atau
hipertermi
 3. Susaikan suhu inkubator jika
kecenderungan suhu tubuh > 37 C
4. Lanjut Pemberian D10 1/5 NS

Dx 3 :.
1. Mencuci tangan setiap akan dan setelah
melakukan Tindakan
2. Ganti pampers setiap 4 jam
3. Lanjut injeksi antibiotik

Dx 4 :.
1. Monitor input dan output cairan/makanan
2. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan
3. Monitor hasil lab dan BB
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
17/2/2022
I
20.45 - Hand Over
- Hand hygine dengan 6 langkah 3
20.45 4
- Memberikan ASI dengan 6x5cc/hari
21.30
- Memonitor TTV dan status oksigenasi : N 1,2,3,4
22.00 167, RR 64, S 37, SPO2 98

22.20 - Mengganti diapers dan menjukan haluaran 3,4

BAK 25 cc
3
22.45 - Mencuci tangan dengan 6 langkah
- Menyiapkan dan memberikan injeksi 3
22.50
Amphisilin
23.00 - Menjaga kebersihan tangan dengan 6 langkah 3
23.30 - Menyiapkan dan injeksi obat Aminophilin 1
24.00 - Memonitor TTV dan status oksigenasi : N
142, RR 48, S 37.3, SPO2 98 1,2,3,4

01.00 - Pemberian ASI personde dengan volume 5cc 4

dan tidak ditemukan residu, namun pasien
masih belum BAB
01.10 - Mencegah infeksi dengan hand hygine 3

02.00 - Memonitor TTV dan status oksigenasi : N

1,2,3,4
157, RR 54, S 38, SPO2 98
- Menyesuaikan suhu inkubator pada 33,5 C 2
02.45
- Mengganti diapers dan dan monitor haluaran 3,4
03.00 urin dengan hasil 50cc BAK, dan pasien
belum BAB
03.20 - Mencuci tangan dengan 6 langkah 3

04.00 - Pemberian asi peroral dengan campuran 1,4

Sidenafil 0,5 cc.

05.00 - Memonitor TTV dan status oksigenasi : N

1,2,3,4
150, RR 54, S 37, SPO2 98

07.00 - Ganti diapers dan linen inkubator, hasil BAK 3

30cc.

07.30 - Hand Over

S/O E
B1:
Klien bernapas spontan dengan bantuan
Optiflow, CPAP dengan setting FiO 2 : 45 % dan
flow 7 Lpm. RR : 48-73 x / menit, SpO2 : 92-
98%.

B2:
Frekuensi nadi klien 134-158 x/menit, suara
jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara napas
tambahan, akral teraba hangat, kulit nampak
kemerahan, CRT < 2 detik, dan suhu klien 37oC -
38,3oC. Tingkatkan infusan menjadi 5,6 cc/jam

B3:
Klien jarang menangis, lebih cenderung untuk
tertidur. Nampak adanya penurunan SpO2 ketika
menangis. Keadaan umum nampak Somnolen
dengan GCS 355.

B4 :
Klien BAK 2 kali dalam semalam sebanyak 50
cc dan 25. klien mendapat ASI 6x5cc/hari.

B5 :
Klien belum BAB (-), muntah (-), Residu (-)

B6:
Kulit epidermis klien tampak kemerahan,
terdapat sianosis pada area ektremitas. Lanugo
(-). Terdapat kelainan bentuk dada pectus
excavatum

B7:
Klien mendapatkan nutrisi enteral 6 x 5 cc/hari
melalui OGT dan belajar untuk per oral, intake
nutrisi adekuat.
 1. Dx 1 belum teratasi A
2. Dx 2 belum teratasi
3. Dx 3 resiko masih terjadi
4. Dx 4 belum teratasi
P
Dx 1 :
1. Observasi RR, dan SpO2
2. Lanjut terapi oksigen dengan FiO2 : 50 %
dan flow 7
3. Pantau kepatenan simple mask yang
terpasang.
4. Lanjut inj aminophilin

Dx 2 :
1. Monitor Suhu
2. Monitor tanda gejala hipotermi atau
hipertermi
3. Susaikan suhu inkubator jika
kecenderungan suhu tubuh > 37 C
4. Lanjut Pemberian D10 1/5 NS

Dx 3 :.
1. Mencuci tangan setiap akan dan setelah
melakukan Tindakan
2. Ganti pampers setiap 4 jam
3. Lanjut injeksi antibiotik

Dx 4 :.
1. Monitor input dan output cairan/makanan
2. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan
3. Monitor hasil lab dan BB
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
 TINDAKAN & EVALUASI
NAMA/UMUR : BY Ny Renita
DX MEDIS : BBLR, Pneumoni Intertitial, Gawat napas bera
TGL : 16 Februari 2022

JAM HR RR SH TD SpO2 KET

12.00 144 79 37 96% BAK 30cc
14.00 172 66 36,5 95%
16.00 160 73 37,9 89%
18.00 166 54 37,5 94% BAK 40cc
20.00 121 60 37,5 96%

17 Februari 2022
22.00 127 45 37,3 98 BAK 50cc
24.00 133 53 38.1 98
02.00 147 62 37,7 99
04.00 130 47 38.3 100 BAK 25cc
06.00 155 58 37 98
07.00 BAK 10cc