FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUR ROFI’

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Petunjuk pengisian! Harap diisi dengan huruf kapital

PENDAFTARAN
No Pendaftaran : ………………………… (diisi panitia)
Masuk Jenjang : SMP SMK NR KULIAH

DATA CALON SANTRI

Nama (sesuai Akte Kelahiran) :

Tempat Lahir :
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : / /
Alamat Rumah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kode Pos :

DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : *bisa ditanyakan ke sekolah asal
Tahun Lulus :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kota :
Propinsi :
Telepon Sekolah :

DATA ORANG TUA CALON SANTRI

A. DATA AYAH
Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 S3

B. DATA IBU
Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 S3
Telepon HP Orang Tua :
Penghasilan per Bulan : ± Rp

 Kedua Orang Tua masih hidup?

Ya Tidak, yang masih hidup adalah Ayah Ibu
 Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain Orang Tua)?
Orang Tua Wali

…………………… , ………………… 2021

Paraf Petugas Orang Tua/Wali Calon Santri

…………………….. ____________________ ___________________

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

Formulir Pendaftaran Santri Baru Yayasan pondok pesantren Nurur Rofi’ Dawuhan - Situbondo