PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 MATARAM
Terakreditas“A” Berdasarkan Penetapan BAN Tanggal 15 Agustus 2016
Jl. Kartini No. 30 Cakranegara, Kota Mataram
Prov. Nusa Tenggara Barat 831233 Telp.0370-632644

No. Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR ZONASI

CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI KOTA MATARAM
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No. Peserta (NISN) :

Jenis Lulusan : Reguler Paket A/B / SLB / Lain-lain
Tahun Lulus :

ASAL SEKOLAH
Asal Sekolah : Dalam Kota Luar Kota
Nama Sekolah :
Kab/Kota :
Provinsi :

DATA PENDAFTAR
Tulis Identitas Diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir!

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Usia : Tahun
Tempat, Tgl Lahir : / / /
Alamat Rumah :
RT / RW : /
Lingkungan :
Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

DATA TAMBAHAN
Nomor Kartu Keluarga :
Nomor HP Orang
:
Tua/Wali

STATUS SISWA PENDAFTAR

Status Siswa Pendaftar : Siswa Disabilitas Bukan Siswa Disabilitas

PILIHAN SEKOLAH
Pilihan ke - 1 : SMP Negeri 4 Mataram
Pilihan ke - 2 : SMP Negeri ............ Mataram

Mataram, ........ Juni 2021

Petugas Pendaftaran Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa, Calon Siswa Pendaftar,

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 MATARAM
Terakreditas“A” Berdasarkan Penetapan BAN Tanggal 15 Agustus 2016
Jl. Kartini No. 30 Cakranegara, Kota Mataram
Prov. Nusa Tenggara Barat 831233 Telp.0370-632644

No. Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA / WALI

CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI KOTA MATARAM
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No. Peserta US :
Jenis Lulusan : Reguler Paket A/B / SLB / Lain-lain
Tahun Lulus :

ASAL SEKOLAH
Asal Sekolah : Dalam Kota Luar Kota Luar Provinsi
Nama Sekolah :
Kab/Kota :
Provinsi :

DATA PENDAFTAR
Tulis Identitas Diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir!

Nama Lengkap :
NISN :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Usia : Tahun
Tempat, Tgl Lahir : / / /
Alamat Rumah :
RT / RW : /
Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

DATA TAMBAHAN
Nomor Kartu Keluarga :
Nomor HP Orang
Tua/Wali :

PILIHAN SEKOLAH
Pilihan ke - 1 : SMP Negeri 4 Mataram

Mataram, ............................. 2021

Petugas Pendaftaran Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa, Calon Siswa Pendaftar,

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 7 MATARAM
Terakreditas“A” Berdasarkan Penetapan BAN Tanggal 15 Agustus 2016
Jl. Bung Karno No.88, Kel. Pagutan Barat Kec. Mataram, Kota Mataram
Prov. Nusa Tenggara Barat 83127 Telp.0370-621033 email:smp7mat@gmail.com

No. Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PRESTASI

CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI KOTA MATARAM
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No. Peserta US :
Jenis Lulusan : Reguler Paket A/B / SLB / Lain-lain
Tahun Lulus :

ASAL SEKOLAH
Asal Sekolah : Dalam Kota Luar Kota Luar Provinsi
Nama Sekolah :
Kab/Kota :
Provinsi :

DATA PENDAFTAR
Tulis Identitas Diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir!

Nama Lengkap :
NISN :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Usia : Tahun
Tempat, Tgl Lahir : / / /
Alamat Rumah :
RT / RW : /
Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

DATA TAMBAHAN
Nomor Kartu Keluarga :
Nomor HP Orang
Tua/Wali :

DATA NILAI RAPORT

Tulislah data-data rata-rata nilai untuk setiap mata pelajaran per_semester yang diminta sesuai dengan dokumen!
Kls IV-1 Kls IV-2 Kls V-1 Kls V-2 Kls VI-1 RT. Rapor Nilai US
Bahasa Indonesia :
Matematika :
IPA :

DATA PRESTASI NON AKADEMIK

Nama Prestasi Peringkat Tanggal Piagam Keterangan

PILIHAN SEKOLAH
Pilihan ke - 1 : SMP Negeri ........ Mataram
Mataram, ............................. 2021

Petugas Pendaftaran Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa, Calon Siswa Pendaftar,

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 7 MATARAM
Terakreditas“A” Berdasarkan Penetapan BAN Tanggal 15 Agustus 2016
Jl. Bung Karno No.88, Kel. Pagutan Barat Kec. Mataram, Kota Mataram
Prov. Nusa Tenggara Barat 83127 Telp.0370-621033 email:smp7mat@gmail.com

No. Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR AFIRMASI

CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI KOTA MATARAM
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No. Peserta US :
Jenis Lulusan : Reguler Paket A/B / SLB / Lain-lain
Tahun Lulus :

ASAL SEKOLAH
Asal Sekolah : Dalam Kota Luar Kota Luar Provinsi
Nama Sekolah :
Kab/Kota :
Provinsi :

DATA PENDAFTAR
Tulis Identitas Diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir!

Nama Lengkap :
NISN :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Usia : Tahun
Tempat, Tgl Lahir : / / /
Alamat Rumah :
RT / RW : /
Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

DATA TAMBAHAN
Nomor Kartu Keluarga :
Nomor HP Orang
Tua/Wali :

DATA KEPEMILIKAN KARTU

Tulislah data kartu keluarga ekonomi kurang mampu yang dimiliki

No. KIP :
No. Kartu PKH :
No. Kartu Jamkesmas :

PILIHAN SEKOLAH
Pilihan ke - 1 : SMP Negeri ......... Mataram

Mataram, ............................. 2021

Petugas Pendaftaran Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa, Calon Siswa Pendaftar,

( ) ( ) ( )