PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN WONOSARI
KEPALA DESA LOMBOK KULON
Jalan Pakisan No. 01
BONDOWOSO
Kode Pos 68282

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474.4/167/430.12.14.1/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

Nama : SYAHID
Jabatan : KEPALA DESA LOMBOK KULON

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : SUNNATIN
NIK : 35.1109.521197.0001
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 12 November 1997
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : RT. 10 RW. 03 Dusun Krajan
Desa : Lombok Kulon
Kecamatan : Wonosari
Kabupaten : Bondowoso

Benar-benar penduduk desa Lombok Kulon yang selanjutnya orang tersebut di atas Kartu
Tanda Penduduknya masih dalam Proses Penyelesaian

Demikian surat keterangan ini kami buat sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
persyaratan melaksanakan perkawinan.

Lombok Kulon, 08 Juni 2014

Pj. Kepala Desa

SYAHID
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN WONOSARI
KEPALA DESA LOMBOK KULON
Jalan Pakisan No. 01
BONDOWOSO
Kode Pos 68282

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/151/289/430.12.14.1/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

Nama : SYAHID
Jabatan : KEPALA DESA LOMBOK KULON

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : NOVAL AMIN

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 19 Agustus 2012
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : RT. 14 RW. 03 Dusun Wonosroyo Timur
Desa : Lombok Kulon
Kecamatan : Wonosari
Kabupaten : Bondowoso

Benar-benar penduduk desa Lombok Kulon yang selanjutnya orang tersebut di atas anak
Kadung dari suami bernama ENO dengan istri bernama HATIJA

Demikian surat keterangan ini kami buat sebenarnya untuk dipergunakan

sebgaimana mestinya.

Lombok Kulon, 14 Desember 2012

Kepala Desa

SYAHID
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN WONOSARI
KEPALA DESA LOMBOK KULON
Jalan Pakisan No. 01
BONDOWOSO
Kode Pos 68282

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 474.1/48/430.12.14.1/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

Nama : SYAHID
Jabatan : KEPALA DESA LOMBOK KULON

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : MUNAWIR
Jenis kelamin : Laki-laki
NIK : 35.1109.110391.0001
Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 11 Maret 1991
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 15 RW. 04 Dusun Wonosroyo Timur
Desa : Lombok Kulon
Kecamatan : Wonosari
Kabupaten : Bondowoso
Susunan Keluarga Sebagai berikut ;

KELA TEMPAT TANGGAL HUBUNGAN KE

NO NAMA
MIN LAHIR KELUARGA T
01 MUNAWIR L Bond, 11 Maret 1991 Kepala keluarga

02 FATIMAH p Bond, 05 November 1990 Istri

03 KHOIRUL UMAM P Bond, 12 Agustus 2012 Anak

Benar-benar penduduk Desa Lombok Kulon yang selanjutnya orang tersebut di atas Kartu
Susunan Keluarga (KSK)nya masih dalam proses penyelesaian.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lombok Kulon, 20 Februari 2014

An.Kepala Desa
Sekretaris Desa

ZAINUL
NIP. 19710407 200906 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN WONOSARI
KEPALA DESA LOMBOK KULON
Jalan Pakisan No. 01
BONDOWOSO
Kode Pos 68282

Lombok Kulon, 18 Desember 2012

Nomor : 413.46/278/430.12.14.01/2012 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas BMCK
Prihal : Permohonan Pencairan Dana Kab. Bondowoso
BSPS Tahap II ( Dua ) Di –
BONDOWOSO

Dengan ini kami memberitahukan bahwa pelaksanaan kegiatan program

BSPS tahap I telah mencapai 30 % sebagaimana foto terlampir. Oleh Kerena itu
kami mohon dengan hormat agar dana BSPS tahap II dapat segera di cairkan demi
lancar dan suksesnya pelaksanaan program BSPS tahun 2012.
Demikian permohonan kami, atas berkenan dan perhatiannya disampaikan
banyak terima kasih.

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa UPK Sejahtera Lombok Kulon

SYAHID HAFID WIJOYO

3511095211990001

3511095211990001

3511095211990001
3511095211990001

35 11095211990001

35 11095211990001

3511095211990001
3511095211990001

12-11-1997

12-11-1997

12-11-1997

12-11-1997

12-11-1997

12-11-1997