SURAT PENDELAGASIAN TUGAS PENERIMAAN PRODUK PSIKOTROPIKA DAN OBAT LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
No.SIPA/SIKA :

Menyatakan dalam hal saya tidak menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab dalam menerima
Pengadaan Psikotropika, maka demi kelancaran penerimaan pengadaan obat di.....................................................,
Saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan dan pengadaan kepada:
1. Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/ Tenaga Teknis Kefarmasian*
No SIPA/SIKA/SIKTTK :
2. Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/ Tenaga Teknis Kefarmasian*
No SIPA/SIKA/SIKTTK :
3. Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/ Tenaga Teknis Kefarmasian*
No SIPA/SIKA/SIKTTK :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenar benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
Mestinya

……………….., ..................... 2018

Yang Menyerahkan Yang Menerima

1. Nama dan TTD ............................/............................ *

Jabatan (...................................................................)
(..................................................)
Nama dan Jabatan
2. Nama dan TTD ............................/............................ *
Jabatan (....................................................................)

3. Nama dan TTD............................/.............................) *

Jabatan (....................................................................)

*silahkan diisi sesuai dengan Jumlah

AA/Aping yang bertugas dalam penerimaan Produk
Psikotropika