ANALISA KASUS 2

PADA An. “M.Y ” DENGAN DIAGNOSA LEUKIMIA

DI RUANG IGD ANAK RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH :

NURHAYATI

R014211018

Preseptor Institusi Preseptor Lahan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2022
NAMA PASIEN : An. M.Y UMUR : 13 tahun JENIS KELAMIN : laki-laki

No. RM : Ruang Rawat: IGD ANAK RSWS

Diagnosa medik : LEUKIMIA

Datang ke RS tanggal : februari 2022 Pukul : WITA

Tgl Pengkajian : februari 2022 Pukul : WITA

Sumber informasi : Pasien Keluarga ( Ibu ) Lainnya ( )

Cara datang :

 Sendiri Rujukan Lainnya

Transportasi ke IGD :

 Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum Lainnya …...

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR Bidai

 Suction Bebat tekan

 OPT / NPT / ETT …..……… NGT ……………………………………

 Oksigen ……………………. Penjahitan ………………………………

 Infus Obat-obatan …………………………….

 Lainnya:

Keluhan utama (KU) :

Sesak napas

Riwayat KU :

Klien mengalami Sesak napas ada, pola napas 32x/mnt, penggunaan otot bantu pernapasan, pasien nampak
lemah, ada nyeri suprapubis, ada nyeri pada persendian dialami sejak 2 bulan yang lalu, tidak demam, tidak
muntah, riwayat muntah ada dialami sejak 12 jam yang lalu.
 PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway Manajemen jalan napas

 Bebas / Paten  Ketidakefektifan  Monitor pola napas (frekuensi,

bersihan jalan napas kedalaman,usaha napas)
 Tidak Bebas:
 Monitor bunyi napas tambahan dan
 Palatum mole jatuh sputum (ronkhi)
NOC:
 Sputum  Pertahankan kepatenan jalan napas
Bersihan jalan napas
 Darah efektif  Posisikan pasien dengan posisi semi
 Spasme fowler dan fowler

 Benda asing  Berikan oksigen, jika perlu

 Kolaborasi pemberian
Kriteria objektif: bronkodilator, ekspektoran,
1.Produksi sputum mukolitik jika perlu
menurun

2. Batuk efektif meningkat

 Memasang semi-rigid cervical

collar, head strap/support.

 Membersihkan jalan nafas

 Risiko Aspirasi  Memberikan posisi nyaman

fowler/semifowler

 Mengajarkan teknik batuk efektif

NOC :
 Melakukan pengisapan lendir

 Memasang oro/naso faringeal

airway

Suara nafas: Kriteria Objektif:  Melakukan auskultasi paru secara

periodik
Normal Menurun 1.
 Memberikan posisi miring mantap
Snoring Stridor 2. jika pasien tidak sadar
Wheezing Gargling  Melakukan jaw thrust, chin lift
Ronchi .  Kolaborasi: pemberian
Data Lainnya: bronchodilator/nebulizer

Faktor Risiko:  Kolaborasi: pemasangan ETT,

LMA atau trakeastomi
………………..……………..
 Lain-lain…..
………………………………
 B. Breathing Bantuan ventilasi

Pola nafas  Hambatan Ventilasi  Atur posisi untuk mengurangi

Spontan dispnea
 Eupneu Bradipneu
 Ajarkan untuk pernapasan lambat
NOC :
 Apneu Takhipneu yang dalam
Status pernapasan:  Monitor adanya kelelahan otot
 Dyspneu Orthopneu pernapasan
Ventilasi
 …………………  Kolaborasi untuk pemberian
Kriteria Objektif: oksigen tambahan
Frekuensi nafas: 32 X/mnt 1. Manajemen ventilasi mekanik: Invasif
SPO2: 99%
 Monitor kondisi yang
Bunyi nafas : memerlukan bantuan ventilasi
misalnya kelelahan otot
 Vesikuler/Bronchovesikuler  Ketidakefektifan pola pernapasan
 Ronchi napas  Informasikan tujuan pemasangan
alat pada pasien dan keluarga
 Rales/Crackles NOC :
 Kolaborasi terkait penggunaan
 Lainnya : ………………………………… alat ventilator yang tepat

Irama nafas: Teratur Tidak teratur

Pengembangan dada/paru  Gangguan pertukaran
 Simetris Tidak Simetris gas

Jenis pernafasan: Dada Perut NOC :

Penggunaan otot bantu nafas

 Retraksi dada Cuping hidung Kriteria objektif:

 Hasil AGD : - 1.
 Data Lainnya …………………
2.

Manajemen jalan nafas

 Mengobservasi frekuensi, irama dan

kedalaman suara nafas

 Mengobservasi penggunaan otot

bantu pernafasan

 Memberikan posisi semi fowler jika

tidak ada kontra indikasi

 Memperhatikan pengembangan
dinding dada

 Melakukan fisioterapi dada jika

tidak ada kontra indikasi

 Memberikan bantuan pernafasan

dengan bag-valve mask
  Kolaborasi : Intubasi

 Kolaborasi : pemberian O2 dan

pemeriksaan AGD

Terapi oksigen

Monitor kecepatan aliran oksigen

secara berkala

Bersihkan sekret pada mulut , hidung

dan trakea jika perlu

Pertahankan kepatenan jalan napas

Gunakan perangkat oksigen yang

sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

Kolaborasi dalam penentuan dosis

oksigen

C. Circulation  Mengawasi adanya perubahan

warna kulit
Akral : Hangat Dingin  Penurunan Curah
Jantung(Aktual / Risiko)  Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Tidak Ya kesadaran
 Ketidakefektifan Perfusi
Cianosis : Tidak Ya Jaringan Perifer (Aktual  Mengukur tanda-tanda vital
Pengisian Kapiler / Risiko)
 Memonitor perubahan turgor,
 < 2 detik ≥ 3 detik NOC : membran mukosa dan capillary
refill time
Nadi : Teraba Tidak teraba 4. Kekurangan Volume
Frekuensi: 107x/mnt Cairan (Aktual / Risiko)  Mengobservasi adanya tanda- tanda
edema paru: dispnea & ronkhi.
Irama : Regular Irregular
Kekuataan : Kuat Lemah  Mengkaji kekuatan nadi perifer
 Diare
Tekanan darah: 120/80 mmHg  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Adanya riwayat kehilangan cairan dalam  Risiko Gangguan Fungsi  Memonitor intake-output cairan
jumlah besar: setiap jam: pasang kateter dll.
Kardiovaskular
 Diare  Mengobservasi balans cairan

 Muntah  Mengawasi adanya edema perifer

 Risiko Penurunan
 Luka bakar … % Grade: Perfusi Jaringan Jantung  Mengobservasi adanya urine output
< 30 ml/jam dan peningkatan BJ
Perdarahan : Tidak urine

□ Ya, Grade : …….  Risiko Perdarahan

 Meninggikan daerah yang cedera
jika tidak ada kontradiindikasi
Jika Ya cc
 Risiko Syok  Memberikan cairan peroral jika
Lokasi pendarahan ……….
masih memungkinkan hingga 2000-
Kelembaban kulit : 2500 cc/hr

Lembab Kering  Mengontrol perdarahan dengan

balut tekan.
 Turgor :

Normal Kurang  Mengobservasi tanda-tanda adanya

sindrom kompartemen (nyeri local
Edema : daerah cedera, pucat, penurunan
Tidak Ya, Grade ….. mobilitas, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat digerakkan,
EKG : perubahan sensori/baal dan
kesemutan)

 Menyiapkan alat-alat untuk

Data lainnya …………………………..
pemasangan CVP jika diperlukan

 Memonitor CVP jika diperlukan

 Memonitor CVP dan perubahan

Faktor Risiko: nilai elektrolit tubuh

 ………………..………………. Kolaborasi:

  Melakukan perekaman EKG 12

lead

 Melakukan pemasangan infus

 Menyiapkan pemberian transfusi

darah jika penyebabnya
pendarahan,koloid jika darah
transfusi susah didapat

 Pemberian atau maintenance cairan

IV

 Tindakan RJP

 Kolaborasi untuk pemberian terapi:

( ) Analgetik ( ) Oksigen

( ) Nitroglycerine ( ) Aspirin

( ) ………………………

 Lain-lain ……
D. Disability/Disintegrity  Mengukur tanda-tanda vital

Tingkat kesadaran : A V P  Penurunan Kapasitas  Mengobservasi perubahan tingkat

U Adaptif Intrakranial kesadaran

 Compos mentis Disorientasi  Mengobservasi adanya tanda- tanda

peningkatan TIK (Penurunan
 Apatis Delirium  Risiko Ketidakefektifan
kesadaran, HPT, Bradikardia, sakit
Perfusi Jaringan Otak kepala, muntah, papiledema & palsi
 Samnolent / Lethargy
N.cranial VI)
 Stupor Coma
 Risiko Jatuh  Meninggikan kepala 15-300 jika
Nilai CGS (dewasa) : 15 tidak ada kontraindikasi

E:4 M:5 V:6  Mengobservasi kecukupan cairan

 Risiko Cedera
Pupil : Normal Tidak

Respon cahaya + / + Kolaborasi:

NOC :
Ukuran pupil : Isokor Anisokor  Pemberian oksigen
Diameter : O 1 mm O 2 mm
 Pemasangan infuse
O 3 mm O 4 mm
 Intubasi (GCS ≤ 8)
Penilaian Ekstremitas
 Monitor hasil AGD dan laporkan
Sensorik : Ya Tidak hasilnya

Motorik : Ya Tidak  Memberikan terapi sesuai indikasi

 Lain-lain ……

Data Lainnya :

Faktor Risiko:

 ………………..……………….

 …………………………………

 …………………………………
E. Exposure

Adanya trauma pada daerah :  Nyeri Akut  Perekaman EKG 12 leads

- Ukuran luka : NOC:  Kolaborasi untuk pemberian terapi:

- Kedalaman luka : ( ) oksigen

Keluhan nyeri : Ya Tidak ( ) Fasciotomy

Pengkajian nyeri: Numeric Ratic Scale  Kerusakan Integritas  Lain-lain :

(NRS)
P: saat beraktivitas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada persendian
S : 4(NRS)
T : tidak menentu
Adanya tanda-tanda Sindrom Kompartemen
(5 P’s):
Kulit
Manajemen nyeri
Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Risiko Disfungsi durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
Neurovaskular Perifer skala nyeri
Identifikasi resnpon verbal dan non
verbal
Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (napas
dalam)

 Pain Pallor Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis: suhu
 Pulseless Paralysis ruangan, pencahayaan, kebisingan)

 Paresthesia Jelaskan penyebab, periode dan

pemicu nyeri
Data Lainnya ……………………………….
Jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi dengan pemberian

analgetik
Faktor Risiko:

 ………………..……………….

 …………………………………

 …………………………………

F. Fahrenheit (Suhu Tubuh)  Mengobservasi TTV, kesadaran,

saturasi oksigen
Suhu: 370C  Hipertermia
 Membuka pakaian (menjaga
Lamanya terpapar suhu panas / dingin : privasi)
…………………………. jam  Hipotermia (Aktual /  Melakukan penurunan suhu tubuh:
Risiko) kompres dingin/ evaporasi

Riwayat pemakaian obat : /selimut pendingin (cooling blanket)

 Ketidakefektifan
 Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Termoregulasi
Riwayat penyakit :  Risiko  Memberikan antipiretik
Ketidakseimbangan
 Metabolic Suhu Tubuh  Melindungi pasien lingkungan
yang dingin
 Kehilangan cairan
 Membuka semua pakaian pasien
 Penyakit SSP NOC : yang basah
 …………..…………………………  Melakukan penghangatan tubuh
……. pasien secara bertahap (1 oC/jam)
Riwayat dengan selimut tebal/warm blanket
Kriteria Objektif:
 Cedera kepala  Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
1. akibat cedera dingin: kulit
 Dampak tindakan Medis melepuh, edema, timbulnya bula/
(Iatrogenic) 2. vesikel, menggigil.

 Pemberian cairan infuse yang  Menganjurkan pasien agar tidak

terlalu dingin menggorok/menggaruk kulit yang
melepuh
 Pemberian transfusi darah yang
terlalu cepat & masih dingin  Melakukan gastric lavage dengan
air hangat
 Hipoglikemia
 Menyiapkan cairan IV dengan
 ……………………………………
cairan yang hangat
…… Data Lainnya
……………………………….  Menyiapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan

 Lain-lain……………….
Faktor Risiko:

 ………………..……………….

 …………………………………

 …………………………………
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat alergi

□ Tidak Ya

2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS?

3. Riwayat Penyakit

 Tidak ada DM PJK

 HPT Asma Lainnya:

4. Riwayat hospitalisasi?

□ Tidak ya

5. Intake makanan peroral terakhir?

6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

Sesak dirasakan saat pasien beristirahat dan bertambah jika pasien beraktivitas dan semua kebutuhan klien
dibantu oleh keluarga

7. Pengkajian fisik:

a. Kepala dan wajah

b. Leher dan cervical spine

c. Dada

Bentuk dada simetris, ada retraksi dinding dada, menggunakan nasal kanul 4 l/m

d. Perut dan pinggang (flanks)

e. Pelvis dan perineum

f. Ekstremitas

g. Punggung & tulang belakang

 8. Psikososial

Kecemasan dan ketakutan

 Ringan Berat

 Sedang Panik

Mekanisme koping

 Merusak diri Perilaku kekerasan

 Menarik diri/Isolasi sosial

Konsep diri

 Gangguan citra diri Harga diri rendah Lainnya: ……………………………………..

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium:
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/ No.RM : An. M.Y

Ruang Rawat : 13 tahun
Tanggal : februari 2022

No. Masalah Keperawatan Tanggal

Ditemukan Teratasi
1. Pola napas tidak efektif /02/2022
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Nyeri akut berhubungan dengan /02/2022
akibat efek fisiologis dari
Leukimia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan /02/2022
dengan kelemahan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien/ No.RM : An.M.Y

Ruang Rawat : 13 tahun
Tanggal : februari 2022

NO.D Diagnosa Kriteria Objektif Intervensi Keperawatan

x Keperawatan
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen pola nafas
efektif berhubungan tindakan keperawatan  Mengobservasifrekuensi,
dengan diharapkan: irama dan kedalaman suara
ketidakseimbangan  Frekuensi napas nafas
antara suplai dan membaik  Mengobservasi
kebutuhan oksigen  Pola napas penggunaan otot bantu
DS: membaik pernafasan
 Pasien  .Pernapasan  Memberikan posisi semi
cuping hidung fowler jika tidak ada kontra
mengatakan
menurun indikasi
mengalami
 Penggunaan otot  Memperhatikan
sesak bantu napas pengembangan dinding
sudah sejak 2 menurun dada
bulan yang  Kolaborasi : pemberian O2
lalu dan pemeriksaan AGD
DO:
Terapi oksigen
 Pernapasan
 Monitor kecepatan aliran
32kali/mnt.
oksigen secara berkala
 Pasien tampak  Bersihkan sekret pada
sesak. mulut , hidung dan trakea
 Tampak jika perlu
pasien  Pertahankan kepatenan
menggunaan jalan napas
otot bantu  Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
pernapasan.
mobilitas pasien
 Saturasi 02 :  Kolaborasi dalam
99 % penentuan dosis oksigen
 Suara napas:
Vesikuler

2. Nyeri Akut Setelah diberikan Manajemen nyeri :

berhubungan intervensi keperawatan
selama 3x 24 jam, nyeri  Identifikasi nyeri (onset,
dengan agen
pencedera akut berkurang, dengan pencetus,
fisiologis kriteria:
DS:  Keluhan nyeri lokasi,karakterisitik)
 Pasien berkurang
 Identifikasi respon nyeri
mengatakan nyeri  Frekuensi
tekanan darah non verbal
pada persendian
 Pasien normal
 Identifikasi factor yang
mengatakan nyeri (120/80MmHg)
memperberat dan
yang dirasakan
sudah sejak 2 meperingan nyeri
bulan yang lalu
 Berikan teknik
 Pasien
mengatakan nyeri nonfarmakologis untuk
seperti tertusuk-
mengurangi nyeri (relaksasi
tusuk dan
nyerinya hilang napas dalam)
timbul
 DO ; -  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kolaborasi pemberian
analgetik
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Dukungan ambulasi
berhubungan dengan intervensi keperawatan  Kaji tingkat kemampuan
kelemahan diharapkan penurunan pasien untuk melakukan
DS: curah jantung klien ambulasi dan berpindah
 Pasien dapat teratasi dengan posisi
mengatakan kriteria hasil :  Hindari penggunaan kasur
mudah lelah Toleransi Aktivitas : yang bersetektur keras
ketika  Klien dapat  Bantu kebutuhan pasien
beraktivitas melakukan aktivitas untuk alat-alat kebersihan
 Pasien sehari-harinya diri, berpakain, toileting
mengatakan dengan mudah dan makan
segala  Tidak ada dipsnea  Gunakan alat ditempat tidur
kebutuhan saat beraktivitas untuk melindungi pasien
dibantu oleh  Tekanan darah
keluarga membaik (120/80
DO: mmHg)
 Keadaan  Frekuensi napas
umum lemah dalam batas normal
 Ambulasi di (16-20x/menit)
bantu oleh
keluarga