FORM - 06

DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN
Nama Asesi : Ns. Sandra Yunita Murit, S.kep Tanggal :
Nama Calon Asesor : Ns. Jolie Sambeka, S.kep, M.kes Waktu :
Kode Unit : KES.PG02.035.01 Tempat : Aula Rs Pancaran Kasih
Judul Unit : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen
2. Mengkonfirmasikan Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding asesmen/
unit kompetensi)
rencana asesmen
Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang :
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan FORM-03
/diluar pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
(valid, terkini, asli, memadai) dan dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
 personil yang terkait dengan asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan Prinsip assesmen ( Valid, Reliable, Flexible,
Fair ) dan Aturan Bukti ( Valid, Accurate, Current ,
Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen,
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumah sakit, fasyankes
lainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding

Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas, alat, bahan)

yang diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen
FORM - 04

3. Mengumpulkan bukti Menginformasikan personil terkait asesmen FORM-03 A

berkualitas
FORM-03 B
Menggunakan metoda yang dipilih FORM-03 C
Penerapan prinsip asesmen (VRFF)
FORM-03 D
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate, current,
Sufficient )
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah direncanakan
di lakukan
 Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
4. Keputusan asesmen Membuat keputusan sesuai dengan kriteria bukti (valid, current, FORM 07 A
authentic, sufficient) FORM 07 B
Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi FORM 08
(Task skill, task management skill, contingency management
skill, environment, transfer skill)
Memberikan feedback yang jelas dan konstruktif kepada
peserta terhadap pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen keputusan asesmen
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen
melaporkan keputusan
asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut
Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai keputusan
asesmen
6. Meninjau Proses Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, dicatat FORM - 09
asesmen dan dilaporkan
7. Penutupan Menutup pertemuan
Memberikan salam

..................................., ..........................................20…….

Asesi Asesor