FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ns.Sandra Yunita Murit, S.Kep
Tempat / tgl. lahir : Manado, 20 Juni 1981
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Kayawu lingk V11 Kec . Tomohon Utara
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 085256752043 E-mail :Sandra.murit@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah : Universitas Pembangunan Indonesia
Jurusan/Program : Keperawatan
Strata (Untuk S1 keatas) : Ners Tahun lulus : 2015

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
: Rumah Sakit umum Pancaran Kasih Manado
Perusahaan
Jabatan : Ketua Tim
Alamat : Jln.Sam Ratulangi XIII,titiwungen,manado-95113
Sulawesi utara Kode pos : 95113
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0431)863237 Fax : (0431) 857 628
E-mail : rspkhospital@gmail.com

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)
KES.PG02.035.01
Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
oksigen.

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :
Ns.Sandra Yunita Murit,
Nama
S.kep
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Ns Jolie Sambeka,
Nama
S.kep,M.kes
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal