SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

_________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/
Fungsional
7. Pangkat/Golongan
8. Pada Instansi, Dep/
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat/tempat Tinggal
: Linawati, A.Md.Keb NIP. 19770221 200604 2 003
: Tapanuli Utara, 21 Februari 1977
: Perempuan
: Katolik
: PNS
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Penata Muda, III/a
: UPTD Puskesmas Air Manjunto / Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko
: 14 Tahun 11 bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji Pokok Rp. 3.204.700
: Desa Agung Jaya, Kecamatan Air Manjunto, Kabupaten Mukomuko

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a) Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………..
b) Mempunyai pension/pension janda Rp……………………………….
c) Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ (AK, AT,AA)
O Tanggungan (umur) Sekolah
1 Oloan Pahala Tua 04 Januari 1981 04 Juli 2008 Wiraswasta Suami
Pandiangan
2 Chyntia Yosefa Lonabasa 18 Maret 2009 - Sekolah AK
Pandiangan
3 Gabriel Loli Armovan 17 September - Sekolah AK
Pandiangan 2012

d) Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang- undangyang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Mukomuko, 23 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Air Manjunto Yang Menerangkan

dr. Osar Pane Linawati, A.Md.Keb

NIP. 19710526 200012 1 002 NIP. 19770221 200604 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
_________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/
Fungsional
7. Pangkat/Golongan
8. Pada Instansi, Dep/
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat/tempat Tinggal
: Diana Fitry Anggraini, A.Md.Keb NIP. 19850619 200904 2 002
: Ds. Gedang-Sei Penuh, 19 Juni 1985
: Perempuan
: Islam
: PNS
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Penata Muda TK I, III/b
: UPTD Puskesmas Air Manjunto / Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko
: 8 Tahun 06 bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji Pokok Rp. 3.043.600
: Desa Manjunto Jaya, Kecamatan Air Manjunto, Kabupaten Mukomuko

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………..
b. Mempunyai pension/pension janda Rp……………………………….
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ (AK, AT,AA)
O Tanggungan (umur) Sekolah
1 Dedi Suhendra 02 Desember 26 Juni 2008 Wiraswasta Suami
1978
2 Nayla Khairunnisa 12 Desember - Sekolah AK
2009
3 M.Defry Al Buchari 29 Juli 2013 - Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang- undangyang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Mukomuko, 23 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Air Manjunto Yang Menerangkan

dr. Osar Pane Diana Fitry Anggaini, A.Md.Keb

NIP. 19710526 200012 1 002 NIP. 19850619 200904 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
_________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/
Fungsional
7. Pangkat/Golongan
8. Pada Instansi, Dep/
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat/tempat Tinggal
: Supri Yanti, A.Md.Kep NIP. 19780518 200604 2 003
: Tapan, 18 Mei 1978
: Perempuan
: Islam
: PNS
: Perawat Mahir
: Penata Muda , III/a
: UPTD Puskesmas Air Manjunto / Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko
: 8 Tahun 06 bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji Pokok Rp. 2.920.100
: Desa Agung Jaya, Kecamatan Air Manjunto, Kabupaten Mukomuko

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………..
b. Mempunyai pension/pension janda Rp……………………………….
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ (AK, AT,AA)
O Tanggungan (umur) Sekolah
1 Pedro Morales 07 Agustus - Kuliah AK
2002

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang- undangyang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Mukomuko, 23 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Air Manjunto Yang Menerangkan

dr. Osar Pane Supri Yanti, A.Md.Kep

NIP. 19710526 200012 1 002 NIP. 19780518 200604 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
_________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/
Fungsional
7. Pangkat/Golongan
8. Pada Instansi, Dep/
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat/tempat Tinggal
: Muhammad Samin NIP. 19670706 199203 1 006
: Sungai Raya, 06 Juli 1967
: Laki - laki
: Islam
: PNS
: Perawat Penyelia
: Penata TK I , III/b
: UPTD Puskesmas Air Manjunto / Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko
: 23 Tahun 10 bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji Pokok Rp. 4.108.100
: Desa Pondok Makmur, Kecamatan Air Manjunto, Kabupaten Mukomuko

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………..
b. Mempunyai pension/pension janda Rp……………………………….
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ (AK, AT,AA)
O Tanggungan (umur) Sekolah
1 Sumarni 04-05-1973 15-01-1994 IRT Istri

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang- undangyang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Mukomuko, 23 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Air Manjunto Yang Menerangkan

dr. Osar Pane Muhammad Samin

NIP. 19710526 200012 1 002 NIP. 19670706 199203 1 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
_________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/
Fungsional
7. Pangkat/Golongan
8. Pada Instansi, Dep/
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat/tempat Tinggal
: dr. Osar Pane NIP. 19710526 200012 1 002
: Lumban Ruhap, 26 Mei 1971
: Laki - laki
: Kristen Protestan
: PNS
: Dokter Ahli Madya / Madya
: Pembina Utama Muda, IV/c
: UPTD Puskesmas Air Manjunto / Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko
: 20 Tahun 07 bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji Pokok Rp. 4.509.700
: Desa Bandaratu, Kecamatan Kota Mukomuko, Kabupaten Mukomuko

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………..
b. Mempunyai pension/pension janda Rp……………………………….
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ (AK, AT,AA)
O Tanggungan (umur) Sekolah
1 Anju Sonya Siahaan 05-03-1972 16-10-1997 PNS Istri
2 Ando Samuel Pratama 17-07-1999 - Kuliah AK
Pane
3 Andre Valentcius Pane 05-02-2003 - Kuliah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang- undangyang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Mukomuko, 23 Februari 2022

Plt. Kepala Dinas Kabupaten Mukomuko Yang Menerangkan

Bustam Bustomo, SKM dr.osar Pane

NIP. 19671218 198803 1 004 NIP. 19710526 200012 1 002