DAFTAR ANAK – ANAK

I . ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masihmenjaditanggungan, belummempunyaipenghasilansendiri
dan yang masukdalamdaftargaji .
LAHIR DARI PERKAWINAN KET
1) di
angkatmen
Status Tidakmenda urut
Tanggalme
anak pat : a.
ninggalnya/
No ( ak )/ Belum 1.bea PtsanPeng
Tanggal Bersekolah/ Di
Uru Nama ( at )/ Pernah siswa/darma adilan
Lahir Kuliahpada Nama Ayah NamaIbu ceraikanny
t ( aa )/ Kawin siswa Negeri
a
1) 2. b.
Ayah / Ibu
IkatanDinas hukumado
2)
psi
keturunan
Tionghoa
Ando Samuel Pratama Anju Sonya
1. ak 17 Juli 1999 - Kuliah - Osar Pane - -
Pane Siahaan
05 Februari Anju Sonya
2 Andre Valentcius Pane ak - Kuliah - Osar Pane - -
2003 Siahaan
.

II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) Yang masihmenjaditanggungantetapitidakmasukdalamdaftargaji.

Status Mendapat :
Anak 1.beasiswa /
No Tanggal BelumPernah Bersekolah/ Bekerjaatautidak
Nama ( ak ) / darmasiswa Keterangan
Urut Lahir Kawin Kuliahpada Bekerja
( at ) / 2.Ikatan Dinas
( aa )

1. - - - - - - - -

dst

1. Supaya di lampirkansalinansuratKeputusanPengadilanNegeri yang telah di sahkan.

2. Hanya di isijikaanak di lahirkandariistri / suami yang telahmeninggalduniaatau di ceraikan.