KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STUDENT RESEARCH CENTER REVOLUTION
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telp./Fax: (0331) 324446. Laman: fk.unej.ac.id, bem.fk.unej.ac.id
Email: fk@unej.ac.id, bemfkuniversitasjember@gmail.com, srcrfkunej@gmail.com

Jember, [tanggal, bulan, tahun]

Nomor : [013/C/SEK/SRCR/KSK/BEM FK UNEJ/XII/2021]* TANYA KE SEKRE

Lampiran :-
Hal : Permohonan Tanda Tangan Sertifikat

Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Jember
di tempat

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Kegiatan [Isi Nama Kegiatan, nama

kegiatan di bold] yang akan diselenggarakan pada :
hari, tanggal : [Minggu, 11 April 2021]
pukul : [08.00-12.50 WIB]
tempat : [Media Teleconference Zoom]
Melalui surat ini, kami bermaksud memohon kesediaan Dokter untuk menandatangani
sertifikat pemateri, panitia, dan peserta yang telah kami lampirkan.
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas izin Dokter, kami mengucapkan terima
kasih

Hormat kami,
Ketua BEM Fakultas Kedokteran
Universitas Jember

Dwi Agustina Cindy Fajarwati

182010101106