KOP SEKOLAH

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bupati Siak
Perihal : Surat Pernyataan Melaksanakan cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Proses Belajar Mengajar di Masa Kebudayaan Kabupaten Siak
Pandemi COVID-19 di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan benar dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan
Proses Belajar Mengajar di Masa Pandemi COVID-19 berdasarkan Surat Edaran
Bupati Siak Nomor: 420/PDK/2020/490 tanggal 23 desember 2020 perihal
Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Semester Genap Tahun Ajaran
2020/2021 pada Satuan Pendidikan Kabupaten Siak di Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) dan Surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Siak Nomor 421.3/PDK-SMP/873 tanggal 27 April 2021 perihal
Keberlanjutan PTM di Satuan Pendidikan khususnya berkaitan dengan penggunaan
Dana Bantuan Sosial Uang yang Direncanakan Kepada Lembaga Non Pemerintahan
(Bidang Pendidikan, Bidang Keagamaan, dan Bidang Lainnya) kepada Rombongan
Belajar (Rombel) …………………………………………………. (diisi nama sekolah*),
dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ………………………….......(diisi nama

sekolah*) telah melaksanakan Proses Belajar Mengajar di Masa Pandemi Covid-19
pada bulan Januari s.d Juni Tahun 2021;
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan dan menimbulkan kerugian negara, maka Saya
bertanggung jawab penuh terhadap konsekuensi hukum yang menimbulkan
kerugian negara tersebut dan dikembalikan kas negara berdasarkan peraturan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan
yang Saya buat ini tidak benar, maka Saya bersedia dituntut sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Siak Sri Indrapura, 30 Agustus 2021

Yang membuat Pernyataan
Kepala …………………………
Materai Rp
10.000

(……………………............)