PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PENGULU KUTE LAWE MENGKUDU

KECAMATAN KETAMBE
Jl. Kutacane-Blangkejeren KM19. Desa Lawe Mengkudu Kec. Ketambe Kab. Aceh Tenggara

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMAH
Tempat Tgl. Lahir : Blangkejeren, 01-03-1940.
No KTP : 1102124103400001.
Alamat Jl. Kutacane-Blangkejeren KM19. Desa Lawe
Mengkudu Kec. Ketambe Kab. Aceh Tenggara
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : RAMLAH
Tempat Tgl. Lahir : Lawe Mengkudu, 04-06-1968
No KTP : 1102124406680002
Alamat Jl. Kutacane-Blangkejeren KM19. Desa Lawe
Mengkudu Kec. Ketambe Kab. Aceh Tenggara
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

Untuk mengambil Bantuan Sosial Tunai (BST) Kementrian Sosial (Kemensos) di Kantor Post.
termasuk menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau sejenisnya, serta akibat
penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi
kuasa.
Lawe Mengkudu,03 Maret 2022
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 10.000

( RAMLAH ) ( SUMAH )

Mengetahui,
Kepala Desa Kute Lawe Mengkudu

NUR ASAN