TAMAN KOP ORGANISASI CALON PENYELENGGARA

Nomor : …………………………….. ………….., …………. ……….

Lampiran : ……………………………..
Perihal : ……………………………..

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab/Kota ……………………….

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-

Qur’an yang diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama calon lembaga : ……………………………………

Alamat calon lembaga : ……………………………………
Nama Yys. Calon penyelenggara : ……………………………………
Alamat Yys. Calon penyelenggara : ……………………………………
Nomor Akte Notaris : ……………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir

Permohonan Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta
kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini

kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Ketua

Ttd& stempel

…………………