PROPOSAL

Permohonan Untuk Mengikuti Program Bantuan Dana

Bagi Pengembangan Koperasi Perkotaan Dan Pedesaan
Tahun Anggaran 2013

KOPERASI PONDOK PESANTREN “AL-FALAH”

Alamat : ……………………………..
Telp. ……………………..
Kabupaten ……………..

Jawa Timur

Badan Hukum :…………………………

 Tanggal ……………
 KOPONTREN “AL-FALAH”
Badan Hukum : ……………………….
Tanggal : …………………….
 Alamat : ……………………………..

 Nomor : 27/KPP/IX/2013
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Untuk Mengikuti Program
Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta
Perkotaan Dan Pedesaan
Kepada Yth :
Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI
Cq. Deputi bidang pemiayaan
Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan
PO BOK 1900 JKP 10019
Di_
Jakarta

Assalamualaikum Wr Wb.

Bersama ini kami pengurus Koperasi Pondok Pesantren (KOPONTREN AL-FALAH)

(Isikan alamat) dengan ini mengajukan permuhonan untuk dapat diikut Sertakan dalam program
 bantuan dana bagi pengembangan koperasi Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan
Pedesaan, pada diputi
diputi bidang pemiayaan. Kementerian koperasi dan UKM

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data

 pendukung yang
yang terkait dengan permohonan ini,

Demikian untuk dijadikan periksa dan dimaklumkannya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih,

Wassalamu’alaikum
Wassalamu’alaikum Wr Wb.

23 September 2013

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Ketua Sekretaris Bendahara

………………………. …………….. ………………..

Tembusan

1. SKPD Propinsi Jawa Timur Di Surabaya

2. SKPD Kabupaten Sumenep di Sumenep
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH
Jl. Dr. Cipto No. 21 Telp. (0328) 662523 Fax. 665076
SUMENEP
Kode Pos 69417

 Nomor : 011/ pp. Af./435.111/2013

Af./435.111/2013
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Untuk Mengikuti Program Bantuan Dana
Dana Bagi Pengembangan
Pengembangan
Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan
Kepada Yth.

Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI

Cq. Deputi bidang pemiayaan
Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan
PO BOK 1900 JKP 10019
Di _

J A K A R T A.

Dengan hormat,

Bersama ini, kami mengusulkan nama koperasi

koperasi yang diusulkan sebagai Koperasi
Koperasi
CALON Peserta Program Bantuan dana bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA
Serta Perkotaan Dan Pedesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian KUKM yang telah
kami sleksi sesuai dengan peraturan Deputi Bidang PembiayaanNomor : 12/Per/Dep.3/1/2013
Tanggal17 Januari 2013 tentang petunjuk teknis pelaksanaan Program Bantuan dana bagi
Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan.

 Nama Koperasi : KOPONTREN “AL-

“AL-FALAH”
 Nomor/Tgl/BH : 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012
BH/XVI.26/435.111/2012 Tgl. 03 Januari 2012

Alamat :……………………..
:……………………..

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung

yang terkait dengan permohonan ini, dan telah kami verifikasi.

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah
sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sumenep, 23 September 2013

KEPALA DINAS KOPERASI,

USAHA KECIL DAN MENENGAH
KABUPATEN SUMENEP

IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si

Pembina Tk. I
 NIP. 19661130 1988 03 1 007

Tembusan :
Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Propinsi Jawa Timur.
 KOPONTREN “AL-FALAH”
Badan Hukum : ……………………….
Tanggal : …………………….
 Alamat : ……………………………..

NOTULEN RAPAT PLENO PENGURUS

Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU
TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga
dibawah ini :

1.  Nama :
Jabatan : Ketua
2.  Nama :
Jabatan : Sekretaris
3.  Nama :
Jabatan : Bendahara

Bersama ini mengatakan bahwa kesepakatan dan keputusan rapat pengurus adalah sebagai
 berikut :

1. Kami bersepakat
bersepakat mengajukan permuhonan untuk dapat mengikuti
mengikuti Program Bantuan
Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan
 pada Deputi Bidang Pembiayaan,
Pembiayaan, Kementrian Koperasi dan UKM
2. Kami bersepakat menyerahkan
menyerahkan dokumen usulan sebagai calon peserta
peserta Program Bantuan
Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan
sesuai dengan batas waktu
waktu yang ditetapkan oleh Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian
Koperasi dan UKM
3. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilih
sebagi koperasi peserta Program.

Demikian Notulen rapat pleno pengurus ini di susun sesuai dengan kondisi yang
sesungguhnya.

23 September 2013

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Ketua Sekretaris Bendahara

…………………….. …………………….. ……………………..

 KOPONTREN “AL-FALAH”
Badan Hukum : ……………………….
Tanggal : …………………….
 Alamat : ……………………………..

PROFIL

SEBAGAI KOPERASI CALON PESERTA

Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta
Perkotaan Dan Pedesaan
Priode Tahun 2013
1. Profil Umum
a.  Nama koperasi : Koperasi Pondok Pesantren “AL-
“AL -FALAH”
 b. Tanggal berdiri : 23 MEI 2011
Hukum :  188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/201
c.  Nomor/Tanggal Badan Hukum BH/XVI.26/435.111/2012 2
d. No. & Tgl. Badan Hukum : 03 Januari 2012
e. Alamat Lengkap
 Jalan :
 Desa :
 Kecamatan :
 Kode pos :
 Nomor Telp/Hp
 :
f. Kabupaten :
g. Provinsi : Jawa Timur
h. Peserta Program : Koperasi Perkotaan Dan Pedesaan
2. SUSUNAN PENGURUS (Priode Thn. 2011 s/d Thn. 2015)
 Ketua :
 Sekretaris :
Bendahara :
3.  NAMA PENGAWAS (Priode
(Priode Thn. 2011 s/d Thn.
Thn. 2015)
 Ketua :
 Aggota :
Aggota :
4. KEANGGOTAAN (Orang)

 NO. STATUS Laki-Laki Perempuan Jumlah

1. a Anggota 25 75 100

Terdiri Atas :

1.  b Pelaku Usaha Mikro 15 45 100

1. c Pelaku Usaha Kecil 10 30 100

2. Calon Anggota 11 34 45
 5. Modal sendiri
 Simpanan Pokok : 9.062.000
 Simpanan Wajib : 4.808.000
 Donasi : 65.000.000
 Cadangan : 3.383.250
 Laba Berjalan : 3.109.500
Jumlah Modal Sendiri : 85.362.750

6. MODAL PINJAMAN (Modal Luar)

 Simpanan Sukarela : 42.424.000
 Simpanan Hari Raya : 2.305.000
 Dana sosial pendidikan : 2.028.350
Jumlah Modal Luar : 46.757.350

7. JUMLAH KARYAWAN : 15 orang (tetap & tidak tetap)

8. KEGIATAN USAHA KOPERASI :
a. Usaha Pokok : Unit Usaha Simpan Pinjam

9.  NILAI ASET : Rp. 85.362.750

10. NILAI
10. NILAI VOLUME USAHA
USAHA : Rp. 132.220.100
132.220.100

11. STATUS KANTOR KOPERASI : Milik Pengurus

12. NAMA
12. NAMA BANK REFERENSI
REFERENSI :
a. Bank : BRI Unit Pakong Pamekasan
 b.  Nomor Rekening :

13. PERIJINAN USAHA :

a.  NPWP : No. 03.020.234.5-608.000,
03.020.234.5-608.000, Tanggal : 21 Mei 2010
 b. SIUP : No. 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012
Tanggal 03 Januari 2012

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah
sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam
 bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagi koperasi
koperasi peserta Program.

23 September 2013

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Ketua Sekretaris

…………………….. ……………………..
 KOPONTREN “AL-FALAH”
Badan Hukum : ……………………….
Tanggal : …………………….
 Alamat : ……………………………..

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU
TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga
dibawah ini :

1.  Nama :
Jabatan pada Koperasi : Ketua
 Nomor KTP : 3529090112691154
3529090112691154
2.  Nama :
Jabatan pada Koperasi : Sekretaris
 Nomor KTP : 3529096611850003
3529096611850003
3.  Nama :
Jabatan pada Koperasi : Bendahara
 Nomor KTP : 3529095407710004
3529095407710004

Dalam hal ini bertindak sebagai pengurus koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Nomor badan
Hukum 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012, Tanggal 03 Januari 2012, Alamat karangsokon
Guluk-guluk Sumenep dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran
data, informasi, dan kelengkapan administasi yang diberikan dalam tahap seleksi, Pencairan dan
 penggunaan dana Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA
Serta Perkotaan Dan Pedesaan sesuai dengan rencana penyaluran bantuan bantuan dana kepada
 perempuan pelaku usahaMikro/Anggota
usahaMikro/Anggota Koperasi berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan seungguhnya agar dapat dipergunakan
sebgaimana mestinya.

23 September 2013

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Ketua Sekretaris Bendahara

…………………….. …………………….. ……………………..

Mengetahui
Mengetahui :
KEPALA DINAS KOPERASI,
USAHA KECIL DAN MENENGAH
KABUPATEN SUMENEP

IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si

Pembina Tk. I
 NIP. 19661130 1988 03 1 007
 KOPONTREN
KOPONTREN ““AL-FALAH
AL-FALAH ” ”
BadanBadan
Hukum :188.4/: ……………………….
Hukum 457/ BH/XVI.26/435.111/2012
Tanggal
Tanggal 03 Januari 2012
: …………………….
Alamat : DESA KARANG
 Alamat : SOKON KEC. GULUK-GULUK KAB.
……………………………..
SUMENEP Tlep/Hp. 081931626194

SUSUNAN PENGURUS KOPERASI PESANTREN AL-FALAH

KARANG SOKON GULUK-GULUK SUMENEP
PRIODE 2011/2015

RAPAT ANGGOTA

PENGAWAS
PENGURUS

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

ANGGOTA

Sumenep, 01 Januari 2011

KETUA KOPONTREN
AL-FALAH

…………………………….
 DAFTAR HADIR RAPAT PLENO KOPONTREN AL-FALAH
NO. NAMA JABATAN KET.
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
11 Anggota
12 Anggota
13 Anggota
14 Anggota
15 Anggota
16 Anggota
17 Anggota
18 Anggota
19 Anggota
20 Anggota
21 Anggota
22 Anggota
23 Anggota
24 Anggota
25 Anggota
26 Anggota
27 Anggota
28 Anggota
29 Anggota
30 Anggota

21 September 2013

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Ketua Sekretaris

………………… ……………………..