Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ………………...…………………………………………..…………………………………
NIM : ………………...…………………………………………..…………………………………
………………...…………………………………………..…………………………………
Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan Surat keterangan lulus dan daftar nilai. Berikut
saya lampirkan syarat-syaratnya.
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas diperkenankannya saya ucapkan terima kasih.
Surakarta,……………………..
Mengetahui, Pemohon,
BAAK
Materai 10.000
……………………….. ……………………………..
Menyetujui Mengetahui,
Pembantu Ketua I Ketua Jurusan
…………………………….. ……………………………..