STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PENGUKURAN TANDA VITAL (SP)

Nama Klien : Tn. A

Umur :56 tahun

Ruangan : Dahlia

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien.

Data Subjektif :Keluarga mengatakan klien lemas,nyeri, dan bengkak pada

telapak kaki kiri.

Data Objektif :

 Keadaan umum klien tampak lemah

 Kaki bengkak pada telapak kaki kiri

 Terpasang infus RL 20 tpm

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan integritas jaringan b.d Neuropati Perifer .

3. Tujuan Khusus (TUK):

 Sebagai data untuk menegakkan diagnosa selanjutnya .

 Sebagai data untuk mengetahui keadaan umum pasien .

4. Tindakan Keperawatan.

Bina hubungan saling percaya (BHSP) dengan tekhnik komunikasi

terapeutik, perkenalan dan menjelaskan prosedur serta tujuan tindakan
pengukuran tanda tanda vital .
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Fase Orientasi/perkenalan

a. Salam terapeutik :

Perawat : “Assalamuualaikum, selamat pagi. Permisi, perkenalkan

nama saya Sabrina Alexandra, bisa dipanggil Sabrina, saya
mahasiswa UMPRI yang sedang praktik di rumah sakit ini, pagi ini
saya yang akan memberikan perawatan mulai dari jam 08.00 hingga
14.00 ".

b. Evaluasi validasi :

Perawat : "Bagaimana keadaannya hari ini?"

c.Kontrak : topik, waktu, tempat.

Topik pengukuran tanda-tanda vital

Perawat: "Baiklah, pagi ini saya akan mengukur tanda-tanda vilal

yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu tubuh,
kurang lebih sekitar 10 sampai 15 menit, bagaimana bisa kita lakukan
ditempat ini?"

d.Tujuan

Perawat "adapun tujuannya itu untuk mengetahui keadaan umum

ibu".

e. Menjelaskan langkah-langkah tindakan

Perawat: "Baiklah Bu saya akan menjelaskan dulu secara singkat

langkah langkah pemeriksaan tanda-tanda vital. Dimulai dari
tekanan darah. Jadi nanti saya akan menggunakan tensi meter untuk
mengukur tekanan darah pada bagian lengan yang tidak terpasang
infus. Selanjutnya pemeriksaan nadi, saya akan menekankan sedikit
pada pergelangan tangan bagian dalam untuk meraba dan
 menghitung nadinya ibu. Dilanjutkan dengan pemeriksaan
pernafasan, jadi saya akan menghitung berapa kali ibu menarik nafas
dalam satu menit. Suhu tubuh juga dilakukan dengan meletakkan
thermometer dibagian bawah ketiak ibu, tolong sampaikan jika ibu
merasa tidak nyaman saat pemeriksaan saya lakukan. Bagaimana
apakah sudah dimengerti? Atau ada yang perlu ibu tanyakan tentang
langkah yang akan dilakukan? Baiklah, kalau sudah tidak ada yang
ditanyakan saya akan segera mengambil alatnya."

2. Kerja

3. Terminasi

a. Evaluasi

Subjektif :

Perawat: "Bagaimana perasaan ibu setelah diukur tanda-tanda

vitalnya?"

b. Evaluasi Objektif:

Perawat: "Tampaknya ibu sudah jauh lebih baik setelah mengetahui

tekanan darahnya".

c. Rencana Tindak lanjut Perawat: “Baiklah ibu, saya sudah mengukur

tanda tanda vitalnya. Jika ada yang dibutuhkan kembali silahkan
keluarga melaporkan kepada perawat. Ada yang ingin ditanyakan?"

d. Kontrak yang akan datang: topik, waktu, tempat

Perawat "Baiklah, karena saya sudah selesai melakukan tindakan ini,

saya permisi dulu nanti saya akan kembali lagi sekitar satu jam
kedepan untuk memeriksa keadaan ibu. Terima kasih atas waktunya
ya, Assalamualaikum”.