SP2UDW YANG MENGAJUKAN AHLI WARIS

1. Mengisi Formulir Surat Kuasa Ahli Waris

2. Mengisi Formulir Surat Keterangan Penguburan
3. Asli dan foto copy Surat Kematian dari lurah / Kepala Desa/Rumah Sakit.
4. Asli dan foto copy Kartu Identitas Pensiun (KARIP)
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku.
6. Foto copy buku tabungan pemohon
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS KLIM *) THT/ASKEM PENSIUN JKK JKM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P
Lahir Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV Notas

Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan

Kota/Kabupaten No. KTP

Nomor Telepon/HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L/P

Lahir Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV

D. KANTOR BAYAR
BANK/GIRO : ..........................................................................................
No. Rekening
Kantor POS : ..........................................................................................
Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS

KHUSUS PENSIUN
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : ...................................................................................................
NIP (Suami/Istri) : ...................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan:
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor:
.................................................. di PT. BANK/GIRO : .................................................................. Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/ PT TASPEN (PERSERO) dan
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
......................,............................., 20..
PEMOHON

( ........................................................... )
Nama Jelas ( tanda tangan/cap tiga jari tengah kiri)

*) Pilih sesuai Jenis Klim

 NO.DOK. : TAS/PLY/FK/05/09
REVISI 10

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl. Nikah Hubungan Bekerja/Tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

1. Nama : 4. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :
2. Nama : 5. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :
3. Nama : 6. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :
Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :
A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum/almarhumah …...............................
yang sudah meninggal dunia di …………………pada hari……….…………..................Tanggal ……………….…….…
yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp………..………………………………
(………………………………………….………………..……………..…..) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari
…………………………………………Nomor : …………………………………..tanggal .…………………………….
Dengan ini memberi kuasa kepada : …………………………………………………….…….
Penandatangan nomor : ……………………………………………………….……………….
Untuk menerima : Uang Tunai/Cek/Cek pos,
B. Selain dari kami penandatangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda-tangan Ahli Waris

Yang diberi kuasa

……………………………… ………………..,………………………………
Nama Jelas Tanda-tangan Para Ahli Waris

disahkan : Nama : Tanda-tangan :

Lurah/Kepala Desa 1. ………………………. 1. ………………………..
2………………………… 2. ………………………..
Pasfoto 3………………………… 3. ………………………...
4………………………… 4. ………………………
5………………………… 5. ………………………
………………………………….… 6………………………… 6. ………………………
Nama Jelas, Tanda-tangan, Cap Dinas 7………………………… 7. ………………………
8………………………… 8. ………………………
 NO.DOK : TAS/PLY/FK/05/10
REVISI 10

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

NO. : ………………………….……………

Yang bertandatangan di bawah ini

Lurah/Kepala Desa : ……………………………………………………….

Kecamatan : ……………………………………………………….
Kabupaten/Kotamadya : ……………………………………………………….
Nomor Telepon : ……………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Almarhum/Almarhumah : ……………………………………………………….

Tanggal Meninggal : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Selama sakit sampai Almarhum/Almarhumah dimakamkan diurus dan dibiayai oleh :

Nama : ……………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,…………………20..
Kepala Desa/Lurah

( ………………………………….)
NIP : …………………………….

Catatan :
Harus ditandatangani serendah-rendahnya
Oleh Kepala Desa/Lurah (tidak diwakilkan)