Hp:081251551481-081346010300-081281649880 Email :cv.kary Website:www.batusplitteweh.

com

SURAT JALAN
Nomor : 003/SJ/CV.KIP/MTW/II/2022

Kepada Yth, Tanggal Muat : 25 Februari 2022

Bapak Iwan Suhartono Tanggal Kirim : 28 Februari 2022
Warehouse Adaro Metcoal Tuhup
Desa Tuhup, Kecamatan Laung Tuhup
Kabupaten Murung Raya- Kalteng

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengirimkan sejumlah barang sebagai berikut :

NOMOR NAMA JUMLAH

NO UKURAN MATERIAL KETERANGAN
PO MATERIAL MUATAN

Dikirim Via LCT.

< 50 mm - 25 mm : 50% NOR ABADI 02
No. Gravel Batu
1 < 25 mm-2 mm : 20% Pelabuhan Muara
1030005065 Kerikil 315 M3
< 2 mm : 30% Teweh Ke Jetty
Adaro

TOTAL 315 M3

Mohon untuk dicek dan diterima.

Hormat Kami, Penerima Dibawa Oleh

CV.Karya Inti Prestasi

( Heru Wardono) (……………) (……………) (……………) ( Ramli )

Direktur AMC Representative AMC Representative AMC Representative Nahkoda LCT
 Hp:081251551481-081346010300-081281649880 Email :cv.kary Website:www.batusplitteweh.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(01 - 03 - 2022). Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Heru Wardono

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kelud, No. 073, RT. 035, Kel. Melayu, Muara Teweh
Bertindak atas nama CV. Karya Inti Prestasi Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan : AMC Representative
Alamat :
Bertindak atas nama PT. Maruwai Coal Adaro Mining Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang ke PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No. Jenis Barang Jumlah
1. Batu Gravel Kerikil
< 50 mm - 25 mm : 50%
< 25 mm-2 mm : 20% 315 M3
< 2 mm;; : 30%

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan Berita Acara ini, maka
Barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

Pihak Kedua Pihak Pertama

…………….. …………….. …………….. Heru Wardono

AMC Representative AMC Representative AMC Representative Direktur
 Hp:081251551481-081346010300-081281649880 Email :cv.kary Website:www.batusplitteweh.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LCT

Pada hari ini, Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(17 - 02 - 2022). Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Heru Wardono

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kelud, No. 073, RT. 035, Kel. Melayu, Muara Teweh

Bertindak atas nama CV. Karya Inti Prestasi Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama :
Jabatan : AMC Representative
Alamat :

2. Nama :
Jabatan : AMC Representative
Alamat :

Bertindak atas nama PT. Maruwai Coal Adaro Mining Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan telah dilakukan Pemeriksaan LCT sebagaimana mestinya. Adapun hasil
pemeriksaan LCT sebagai berikut :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan LCT ini dibuat dan digunakan sebagai dasar penagihan sesuai dengan
tahapan pekerjaaan.

Pihak Pertama (CV. Karya Inti Prestasi) Pihak Kedua (Adaro)

Heru Wardono Ramli ......................... ......................... .........................

Direktur Nahkoda LCT AMC Representative AMC Representative AMC Representative