A.

Status Kesehatan

1. Datang pada tanggal : 03 November 2019 Pukul : 10.20 WIB

2. Alasan Kunjunganini : Ada keluhan

3. Keluhan yang dirasakan saat ini :Ibumengeluhmules-mules sejak sekitar jam 11

malam dan merasa sudah keluar lendir campur darah sejak sekitar jam 8

pagi,ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin aktif, namun belum keluar

air-air dari jalan lahir

4. Penapisan

a. Riwayat seksio sesarea terdahulu :Tidak

b. Pendarahan pervaginam :Tidak

c. Persalinan kurang bulan ( <37 mgg ) :Tidak

d. Ketuban pecah dengan mekonium kental :Tidak

e. Ketuban pecah lama ( lebihdari 24 jam ) :Tidak

f. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan :Tidak

( < 37 mgg)

g. Anemia berat :Tidak

h. Ikterus :Tidak

i. Tanda / gejala infeksi :Tidak

j. Preeklamsia/ hipertensi dalam kehamilan :Tidak

k. TFU 40 cm atau lebih :Tidak

l. Gawat janin :Tidak

m. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan :Tidak

palpasi kepala janin masih 5/5

 n. Presentasi bukan belakang kepala :Tidak

o. Presentasi majemuk :Tidak

p. Kehamilan gemelli :Tidak

q. Tali pusat menumbung :Tidak

r. Syok :Tidak

5. Pola sehari – hari

 Pola makan dan minum terakhir :Makan terakhir jam 9 pagi dengan 1 piring

nasi dan sayur capcay. Minum terakhir jam 10 pagi.

 Pola eliminasi BAK/BAB : BAK terakhir kurang lebih jam 10 pagi, BAB

terakhir kurang lebih jam 6 pagi.

 Pola Tidur :terakhir tidur malam kurang lebih dari jam 10 malam, terbangun

jam 11 malam karena mules dan tidur kembali kurang lebih jam setengah 12

malam sampai dengan jam 5 subuh.

6. Data Sosial.

 Persiapan perlengkapan persalinan :Sudah menyiapkan biaya/ persyaratan

BPJS, perlengkapan pakaian untuk ibu dan bayi.

 Persiapan komplikasi persalinan dan rujukan :Sudah menyiapkan

pendonordarah dan transportasi untuk rujukan (ambulans dari puskesmas).

1. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :Baik

2. Kesadaran:Composmentis

3. Berat badan : 54 Kg
4. Tanda- tanda vital : TD : 120/80 mmHg

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 91x/menit

Suhu : 36,7o C

5. Muka : Tidak adaoedem

6. Mata : Konjungtiva warna merah muda, Sklera mata warna putih

7. Dada dan Payudara.

a. Payudara.

Bentuk : Simetris

Putingsusu : Menonjol

Pengeluaran : Ada pengeluaran colostrum

Rasa Nyeri : Tidak ada nyeri tekan

Benjolan : Tidak teraba benjolan

8. Pemeriksaan Kebidanan

a. Abdomen

Inspeksi :Membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka, tidak

ada oedem

Palpasi : TFU : 32 cm

Leopold I : 2 jari dibawah Px Teraba bulat, lunak, tidak

melenting

Leopold II :Teraba keras memanjang disebelah kiri ibu dan

teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan

ibu.
 Leopold III :Teraba bulat, keras, melenting, kepala sudah

masuk PAP

Leopold IV :Divergen

Perlimaan : 2/5

Taksiran Berat badan Anak( TBA ) : 3.255 gram

Kekuatan Kontraksi : 4x10’40”

Auskultasi DJJ : 137x/menit

b. Pemeriksaan Dalam.

Atas Indikasi : Ada kontraksi dan pengeluaran lendir bercampur darah

(Tanda-tanda persalinan)

 Vulva / Vagina :tidak ada oedem, tidak ada tanda IMS

 Pengeluaran pervaginam :Lendir bercampur darah.

 Kelenjar Bartholini :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri

tekan.

 Perineum :Tidak ada luka parut, perineum kaku

 Serviks/ Portio : Tipis, lunak

 Pembukaan : 7 Cm

 Ketuban :Utuh

 Presentasi Belakang Kepala

 Posisi :Kiri depan

 Penurunan :Station +1, Hodge III

 Bagian yang menumbung : Tidakada.

Anus :Tidak ada haemorhoid

 8. Ekstremitas Bawah

Varices :Tidak ada

Oedem : Tidak ada

Reflek patella : +/+

Data Penunjang

a. Laboratorium :Tidak dikaji karena tidak ada indikasi

2. ANALISA

a. Diagnosa :G2P0A1 hamil 38 minggu 3 hari inpartu kala 1 faseaktif, Janin

tunggal hidup presentasi kepala

b. Masalah : 1) Ibu merasatakut dan cemas

2) Perineum kaku

3. PENATALAKSANAAN

a. Pukul 10.35 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu juga

keluarganya, menjaga privasi ibu, menganjurkan untuk miring kiri dan

mengajarkan tekhnik relaksasi, member dukungan pada ibu bahwa ibu pasti

bias melewati masa persalinan dengan aman dan nyaman, menganjurkan

untuk makan dan minum, menganjurkan untuk tidak menahan BAK/BAB jika

ingin dan ibu juga keluarganya memahami dan bersedia melakukan sesuai

yang dianjurkan.

b. Pukul 10.45 WIB merencanakan episiotomi atas indikasi perineum kaku,

melakukan informconcent dan ibu juga keluarga menyetujui.

c. Pukul 10.46 WIB menyiapkanalat dan bahanpersalinan, baju bayi dan obat-

obatanseperti vitamin k dan oksitosin.

d. Pukul 10.55 WIB melakukanpemantauankemajuanpersalinan kala 1

denganpartograf.

e. Pukul 12.50, ibumengatakan mules makinsering, keluar air-air dan

adaperasaninginmengedan
 PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

(PEMERIKSAAN LANJUTAN)

Tanggal/ Pukul : 03 November 2019/ 13.20 WIB

Nama Pasien : Ny.G Umur : 19 tahun

Tempat : Ruang Bersalin Poned Puskesmas Batujajar

AsuhanPersalinanKala II

N Tanggal/ CatatanPemeriksaan

o Jam

03-11- S :Ibumengatakansemakin mulas dan ada

2019/ perasaaninginmengedan, ibumengatakanmerasakeluarair-

13.20 WIB airdarijalanlahir

O:

1. KU :Baik,

2. Kesadaran :Composmentis

3. TD : 120/80 mmHg, N : 83x/menit, R : 22x/menit, S : 36,5oC

4. DJJ : 136x/menit

5. His :5x10’45”

6. PemeriksaanDalam :

a. Vulva/vagina :tidak ada kelainan

b. Portio :tidak teraba

c. Pembukaan : 10 Cm

d. Ketuban :Negatif
 e. Presentasi :Belakang kepala

f. Posisi :Ubun-ubun kecil kiridepan

g. Penurunan : Station +2, Hodge IV

h. Bagian menumbung :tidak ada

A:

1. Diagnosa : G2P0A1 hamil 38 minggu 3 hari inpartu kala II ;

janin tunggal hidup presentasi kepala

2. Masalah :a. Ibu masih merasa takut dan cemas

b.Perineum kaku

P:

Pukul 1. Memberitahuhasilpemeriksaanbahwapembukaansudahlengk

13.25 WIB ap juga

menganjurkanpendampingpersalinanuntukmemberidukungan

terhadapibu dan

keluargabersediamendampingiuntukmemberidukungan.

Pukul 2. Memposisikanibudenganposisi dorsal recumbent,

13.27 WIB mendekatkanalat dan bahanpersalinan,

memakaialatperlindungandiriuntukpencegahaninfeksi. Ibu

bersediadiposisikan dan

mengatakannyamandenganposisinya.

Pukul 3. Memimpinibumeneransaatadakontraksi.

13.30 WIB Saattidakadakontraksiibudianjurkanistirahatuntukmengambiln

afaspanjang dan diberikan air minum. Ibu dan

 pendampingpersalinanpaham juga

bersediamengikutisesuaianjuran.

Pukul 4. Saatkepalabayisudah 3-5 cm melakukan inform

14.15 WIB concentkepadaibu dan

keluargauntukdilakukanepisiotomiatasindikasi perineum kaku

dan keluargamenyetujui.

Pukul 5. Melakukanepisiotomidengananastesi 10%, melakukan dep

14.17 WIB agar perdarahandariluka episiotomy berhenti.

Pukul 6. Melakukanstenengsaatkepalabayisudah 5-6 cm.

14.20 WIB lalumenolongpersalinansesuaistandar APN.

 Bayilahirspontanpukul 14.20 WIB langsungmenangis,

warnakulitkemerahan, tonus ototkuat, jeniskelaminlaki-laki

7. Mengeringkan dan menghangatkanbayi,

Pukul melakukanpengecekjaninkedua : tidakada.

14.21 WIB
 AsuhanPersalinanKala III

N Tangg Catatanpemeriksaan

o al/ jam

03-11- S :Ibumengatakanmasihmulesdanmerasakanmulessedikit

2019/

14.23

WIB

O:

1. KU :baik,

2. Kesadaran :composmentis

3. Uterus :Globuler

A:

1. Diagnosa : P1A1parturienkala III

2. Masalah :tidak ada masalah

P:

Pukul 1. Memotong tali pusat dan memfasilitasi IMD

14.24
2. Melakukaninformconcentuntukmemberikansuntikanoksitosinuntuk
Pukul
merangsangkontraksi, ibupahamdanmenyutujui.
14.25
3. Melakukansuntikoksitosin 10 IU dipahakananbagian luar ibu.

4. Melakukan PTT saatkontraksi :Plasentalahirspontanpukul 14.35

WIB, kesan : Lengkap.

Pukul

14.25
 Pukul

14.26

AsuhanPersalinanKala IV

No Tanggal/ jam Catatanpemeriksaan

03-11-2019/ S :ibumengatakanmasihlemasdanmasihmerasakanmulessedi

14.37 WIB kit

O:

1. KU :baik

2. Kesadaran :composmentis

3. TTV :

TD : 120/70 mmHg,

N : 88x/menit

R : 22x/menit

S : 36,7oC

A:

1. Diagnosa : P1A1 kala IV

2. Masalah :tidak ada masalah

P:

Pukul 14.40 1. Melakukanmasaseuterusselama 15 detik :

WIB kontraksiuteruskeras

Pukul 14.40 2. Melakukanpengecekanperdarahan : ada

WIB perdarahandarijalanlahirakibatlukaepisiotomilaserasidera

jat II.

14.41 WIB 3. Memberikanmakan 1 bungkus roti dan minumtehkotak

agar ibutidaklemas dan ibubersediamakan dan minum.

4. Melakukan inform

14.42 WIB concentuntukdilakukanpenjahitanlaserasikepadaibu dan

suami. Suamipaham dan mengizinkan dan

ibubersediadilakukanpenjahitan perineum.

5. Menyiapkananastesilidokaintanpaepinefrin 2%.

14.42 WIB 6. Melakukanpenjahitan perineum laserasiderajat II

14.43 WIB dengananastesiselama ±8 menit.

7. Melakukancekperdarahanjalanlahir :

14.55 WIB perdarahanberhenti. Melakukanevaluasiperdarahan :

±150 cc.

14.56 WIB 8. Mengajarkanibu dan keluargauntukmelakukanmasase

uterus agar uterus berkonsetrasi, ibu dan

keluargamengerti dan bersedia.

14.57 WIB 9. Melakukan inform concentuntukmembersihkanibu dan

lingkunganpersalinan dan ibubersedia.

15.57 WIB 10. Memberi tablet tambahdarah 1x1, paracetamol

3x1,amoxillin 3x1, vit A 1x1 dalam 24 jam. Ibu mengerti

 dan bersediameminumnya.

14.58 WIB 11. Melakukanpemantauan kala IV selama 2 jam

pertamapersalinandalampartograf.

- Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan : massage

merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan massage sekaligus dapat
dilakukan penilaian kontraksi uterus.
- Membersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah
(eksplorasi) : selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan
dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik dan terdapat sisa plasenta,
- Mulai melakukan kompresi bimanual interna.
- Kontraksi Melakukan massase uterus selama 15 detik dan, Kontraksi uterus
baik TFU 2 jari di bawah pusat, kontaksi baik dan sudha tidak ada sisa
plasenta.
- Memeriksa kontraksi uterus, nadi ibu dengan pemamtauan kala IV dan
mengajarkan ibu dan keluarga untuk mengelus perut ibu agar rahim ibu tetap
keras sehingga tidak terjadi perdarahan, ibu masase uterus.
- Membersihkan ibu dan tempat tidur dari sisa darah, Dekontaminasi alat, Ibu
telah memakai pakaian bersih dan tempat tidur telah bersih, alat telah
didekontaminasi.
- Melakukan pendokumentasian dan memasukkannya kedalam partograf, Data
sudah dipindahkan kedalam partograf.
Observasi kala IV : TD : 100/70, N 80, s : 36,5, R : 21 , TFU : 2jr bawah pusat,
Komtraksi : ker

Penanganan yang dilakuan oleh tenaga kesehatan untuk menangani atonia uteri
adalah melakukan masase selama 15 detik, dengan hasilnya Uterus tidak
berkontraksi,

kemudian memberikan drip oksitosin 20 unit untuk membantu kontraksi uterus ibu
secara intravena, hasil yang didapat ibu udah di lakukan drip oksitosin secara
intravena dan langsung melakukan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 2
menit, uterus sudah mulai berkontraksi dan perdarahan mulai berkurang, kontraksi
uterus masih sedikit lembek, kemudian meminta bantuan asisten Bidan untuk
pemberian ergometrin 0,2 mg secara intravena, dan meminta bantuan keluarga
untuk melakukan rangsangan putting susu, Ergometrin sudah diberikan, dan tetap
meminta bantuan keluarga untuk melakuakan Kompresi Bimanual Eksternal selama
2 menit, dan setelah 2 menit dilakukan KBE uterus berkontraksi, kemudian
memastikan uterus sudah benar–benar berkontraksi dab sudah berkontraksi dengan
baik. Setelah uterus berkontraksi dengan baik kemudian mengajarkan ibu dan
keluarga cara melakuakan masase, mengosok–gosok bagian perut searah jarum
jam, hasil: Ibu dan keluarga dapat melakukan masase, lalu mendekontaminasi
semua peralatan yang digunakan serta masukkan peralatan kedalam larutam clorine
0,5 % selam 10 menit, mencuci, membilas peralatan yang telah didekontaminasi dan
bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai, kemudian
merapihkan pasien membersihkan ibu dari lendir dan darah, mengganti pakaian ibu
dan mengajarkan ibu untuk rileksasi dengan teknik menarik nafas dalam agar ibu
merasa nyaman dan tenang ahan :