4

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Tgl Lahir/Umur : 12-09-1968/ 48 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Nomor RM : 17-04-00
• Alamat : Dsn. Krajan, Kabat
• Pekerjaan : buruh tani
• Tgl masuk RS : 7/7/2017

2.2 ANAMNESIS

1. Keluhan utama:
Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Sesak nafas dirasakan kurang lebih sejak 3 hari (rabu 5/7/2017) dan dirasakan
semakin memberat terutama di malam hari. Batuk (+) kurang lebih 2 bulan. Batuk
disertai dahak berwarna hitam dan merah serta bau mulut yang menyengat.
Demam hilang timbul dan menggigil sejak kurang lebih 3 bulan, memberat saat
malam hari. Pasien juga mengeluh berkeringat malam hari (+), penurunan nafsu
makan (+), dan penurunan berat badan selama kurang lebih 3 bulan terakhir.
3. Riwayat alergi: disangkal

4. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit serupa (batuk berdahak dan sesak) kurang lebih 3 bulan
yang lalu.

- Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga : riwayat penyakit yang sama (-)

6. Riwayat pengobatan

Pasien sedang menjalani pengobatan OAT selama 3 bulan, terhitung dari 1

bulan pengobatan sebelum putus obat dan setelah putus obat (hingga sekarang)

4
 5

yaitu 2 bulan. Pasien putus obat selama 2 minggu karena alasan tidak telaten
minum obat dan dirasa batuk berkurang. Sedangkan keputusan pasien untuk
melanjutkan pengobatan OAT karena, setelah 2 minggu putus obat gejala batuk
disertai dahak dan sesak muncul kembali. Kemudian pasien periksa dahak di RS
Yasmin dan menurut keterangan keluarga pasien didiagnosis TB. Pasien
melakukan pengobatan OAT lagi sampai sekarang.

7. Riwayat kebiasaan: Merokok > 10 tahun, berhenti 3 bulan yang lalu.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : tampak baik, kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6.
2. Vital sign :
Tensi : 100/70 mmHg BB: 40 kg
Nadi : 81 x/ menit TB: 166 m
RR : 28 x/ menit
Suhu : 36,6 0C
3. Kepala/leher: a/i/c/d : -/-/-/+
Pembesaran KGB (-)
4. Thorax
Cor : Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : - volume dada: tampak Asimetris, paru kanan bawah membesar
- Pergerakan dada: tampak Asimetris, bagian kanan tertinggal
Palpasi : - Pergerakan dada: Asimetris, bagian kanan tertinggal
- Fremitus Raba: Asimetris, menurun pada sisi yang kanan bawah
Perkusi : S S Ket: S: sonor
S S R: Redup
R S

Auskultasi : bronkovesikuler + +
+ +
+

Ronki basah halus: wheezing :

+ + - -
+ + - -
+ + - -
 6

5. Abdomen : BU (+) dalam batas normal, soefl, nyeri tekan (-)

6. Ekstremitas : dalam batas normal
2.4 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

 TB Paru
 Pneumonia
 Bronkiektasis
 Efusi pleura
 Abses paru
 Tumor paru

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan lab tanggal 7 Juli 2017:
o WBC : 10.2 x 103
o Lymphosit: 7.2 %
o RBC : 3.29 x 103
o Hb : 8.9 g/dL
o HCT : 27.2 g/dL
o GDA : 178
 Pemeriksaan rontgen thorax (2 Juni 2017 atau sebelum MRS)
 7

2.6 RESUME
Tn. S datang dengan keluhan sesak yang dirasakan kurang lebih sejak 3 hari dan
dirasakan semakin memberat terutama di malam hari. Tn. S juga mengalami batuk
kurang lebih 2 bulan disertai dahak berwarna hitam dan merah. Bau mulut terasa sangat
menyengat. Keluhan lain yaitu sering berkeringat terutama pada malam hari terkadang
disertai menggigil di malam hari. Selain itu Tn.S mengaku nafsu makan berkurang, dan
mengalami penurunan berat badan selama kurang lebih 3 bulan terakhir. Pasien sedang
menjalani pengobatan OAT selama 3 bulan, terhitung dari 1 bulan pengobatan sebelum
putus obat dan setelah putus obat (hingga sekarang) yaitu 2 bulan. Pasien putus obat
selama 2 minggu karena alasan tidak telaten minum obat dan dirasa batuk berkurang.
Sedangkan keputusan pasien untuk melanjutkan pengobatan OAT karena, setelah 2
minggu putus obat gejala batuk disertai dahak dan sesak muncul kembali. Kemudian
pasien periksa dahak di RS Yasmin dan menurut keterangan keluarga pasien didiagnosis
TB. Pasien melakukan pengobatan OAT lagi sampai sekarang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik dan kesadaran compos
mentis. Tanda-tanda vital berada dalam batas normal. Pada palpasi ditemukan penurunan
fremitus raba dada kanan bawah diikuti penurunan suara nafas pada dada kanan bawah
saat auskultasi. Ronchi basah halus terdengar di kedua sisi. Hasil pemeriksaan DL tidak
didapatkan leukositosis. Pada foto toraks yang dilakukan tanggal 2 Juni 2017 didapatkan
gambaran air-fluid level dan kavitas yang dikelilingi oleh infiltrat di regio media-inferior
pulmo dextra. Perencanaan pemeriksaan sputum BTA Pagi dan Sewaktu dilakukan untuk
menegakkan diagnosis TB.

2.7 DIAGNOSIS AWAL

-TB paru
-Abses paru dd Efusi Pleura
-Anemis

2.8 PLANNING DAN MONITORING

1. Planning Penatalaksanaan
- Pemberian oksigen dengan Nasal O2 canul, Infus PZ + drip Aminofilin
- Masuk rumah sakit.
- Untuk TB:
 8

Pemeriksaan dahak PS
PITC
OAT dilanjutkan
- Untuk menegakkan diagnosis Abses paru dan planning:
Pertimbangan Foto thorax ulang
Kultur sputum Anaerob
Drip Metronidazole 3x500mg
- Untuk menegakkan diagnosis efusi pleura paru dan planning:
USG thorax
Rencana pungsi percobaan cairan pleura
Injeksi Levofloxacin 1x500mg
- Untuk planning Anemia:
Drip chrome 1 amp dalam PZ 500 (14 tpm)
Kalnex 3x500 mg amp
Transfusi PRC 1 kolf bila diperlukan
- terapi simptomatis:
Injeksi Solvinex 3x1 amp
Injeksi ranitidine 2x1 amp
Nebul ventolin 1 amp/6 jam --> jika sesak tidak membaik ganti dengan combivent
3x/L

2. Monitoring
Tabel 1. Analisis SOAP
Subjective Objective Assessment Planning
 8/7/2017  KU baik, GCS 4,5.6 Dx :
Sesak,  TD: 100/70 mmHg  TB paru -Pemeriksaan dahak PS
Batuk, dahak  RR: 18X/mnt -PITC
putih sedikit  K/L: a/i/c/d -/-/-/+ -OAT dilanjutkan
bercak hitam  Abses paru dd Abses paru:
 Thorax (pulmo)
Efusi pleura -Foto thorax ulang
I: gerak dada simetris
-Kultur sputum Anaerob
Pal: fremitus raba
Efusi pleura:
asimetris paru kanan
-USG thorax
 9

bawah menurun -Rencana pungsi percobaan

Per: R | S cairan pleura
Aus: bronkoves ↓ | + -Injeksi Levofloxacin 1x500mg
rh + | + wh - | -  Anemia -Drip chrome 1 amp dalam PZ
500 (14 tpm)
Terapi anemia belum -Kalnex 3x500 mg amp
masuk
Terapi simtomatis:
Injeksi solvinex 3x 1 amp
Injeksi ranitidin 2 x 1 amp
Nebul ventolin 1 amp/6jam
Maintenance:
Inf. PZ + drip Aminofilin 1
amp
 9/7/2017  KU baik, GCS 4,5.6 Dx :
Sesak (+),  TD :100/70  TB paru -Pemeriksaan dahak PS
Batuk (+),  N:80 -OAT dilanjutkan
dahak  RR: 18 -PITC
putih  Abses paru dd Abses paru:
 K/L: a/i/c/d -/-/-/+
Efusi pleura -Foto thorax ulang
 Thorax (pulmo)
-Kultur sputum Anaerob
I: gerak dada simetris
Efusi pleura:
Pal: fremitus raba
-USG thorax
asimetris paru kanan
-Rencana pungsi percobaan
bawah menurun
cairan pleura
Per: R | S
-Injeksi Levofloxacin 1x500mg
Aus: bronkoves ↓ | +
 Anemia -Drip chrome 1 amp dalam PZ
rh + | + wh - | -
500 (14 tpm)
-Kalnex 3x500 mg amp
Terapi anemia belum
-DL ulang
masuk

Terapi simtomatis:
Terapi tetap
 10

Maintenance:
Inf. PZ + drip Aminofilin 1
amp
 10/7/2017  KU baik, GCS 4,5.6 Dx :
Sesak (+),  TD :110/70  TB paru -Pemeriksaan dahak PS
batuk (+)  N:90 -OAT dilanjutkan

 RR: 22 -PITC
 Abses paru dd Abses paru:
 K/L: a/i/c/d -/-/-/+
Efusi pleura -Foto thorax ulang
 Thorax (pulmo)
-Kultur sputum Anaerob
I: gerak dada simetris
Efusi pleura:
Pal: fremitus raba
-USG thorax
asimetris paru kanan
-Rencana pungsi percobaan
bawah menurun
cairan pleura
Per: R | S
-Injeksi Levofloxacin 1x500mg
Aus: bronkoves ↓ | +
 Anemia -Drip chrome 1 amp dalam PZ
rh + | + wh - | -
500 (14 tpm)
-Kalnex 3x500 mg amp
Terapi anemia belum
-DL ulang
masuk

Terapi simtomatis:
Solvinex stop
Nebul ventolin stop
Nebul combivent 3x/L
Terapi tetap
Maintenance:
Inf. PZ + drip Aminofilin 1
amp
 11/7/2017  KU baik, GCS 4,5.6 Dx :
Batuk,  TD : 110/80  TB paru -Pemeriksaan dahak PS
sesak  RR: 24 -OAT dilanjutkan

 K/L: a/i/c/d -/-/-/+ -PITC

 Abses paru dd Abses paru:
 11

 Thorax (pulmo) Efusi pleura -Foto thorax ulang

I: gerak dada simetris -Kultur sputum Anaerob
Pal: fremitus raba Efusi pleura:
asimetris paru kanan -USG thorax
bawah menurun -Rencana pungsi percobaan
Per: R | S cairan pleura
Aus: bronkoves ↓ | + -Injeksi Levofloxacin 1x500mg
rh + | + wh - | -  Anemia -Drip chrome 1 amp dalam PZ
500 (14 tpm)
Terapi anemia belum -Kalnex 3x500 mg amp
masuk -DL ulang

Terapi simtomatis:
Terapi tetap
Maintenance:
Inf. PZ + drip Aminofilin 1
amp
 12/7/2017  KU baik, GCS 4,5.6 Dx :
batuk,  TD : 110/70  TB paru -Pemeriksaan dahak PS
sesak  RR: 21 -OAT dilanjutkan
berkurang  K/L: a/i/c/d -/-/-/+ -PITC
 Abses paru -Drip Metronidazole
 Thorax (pulmo)
3x500mg
I: gerak dada simetris
-Foto thorax ulang
Pal: fremitus raba
-Kultur sputum Anaerob
asimetris paru kanan
 anemia -Drip chrome 1 amp dalam PZ
bawah menurun
500 (14 tpm)
Per: R | S
-Kalnex 3x500 mg amp
Aus: bronkoves ↓ | +
-DL ulang
rh + | + wh - | -

Terapi simtomatis:
 Pungsi: tidak
Nebul stop
mengeluarkan
Terapi tetap
cairan/pus
 12

Maintenance:
Terapi anemia belum Inf. PZ + drip Aminofilin 1
masuk amp
 13/5/2016  KU baik, GCS 4,5.6 Dx :
Batuk,  TD : 100/60  TB paru -OAT dilanjutkan
sesak  RR: 28 -PITC

 K/L: a/i/c/d -/-/-/+  Abses paru -terapi tetap

-Foto thorax ulang
 Thorax (pulmo)
-Kultur sputum Anaerob
I: gerak dada simetris
 anemia -Drip chrome 1 amp dalam PZ
Pal: fremitus raba
500 (14 tpm)
asimetris paru kanan
-Kalnex 3x500 mg amp
bawah menurun
-DL ulang
Per: R | S
Aus: bronkoves ↓ | +
Terapi simtomatis:
rh + | + wh - | -
Nebul combivent 3x/L
Terapi tetap
 Uji dahak PS (-/-)
Maintenance:
Inf. PZ + drip Aminofilin 1
Terapi anemia belum
amp
masuk
 14/7/2017  KU lemah, GCS Dx :
Batuk, sesak, 4,5.6  TB paru -OAT dilanjutkan
badan lemas  TD : 110/70 -PITC
 RR: 21  Abses paru -terapi tetap

 K/L: a/i/c/d -/-/-/+ -Foto thorax ulang

 Thorax (pulmo) -Kultur sputum Anaerob

 anemia -Drip chrome 1 amp dalam
I: gerak dada simetris
PZ 500 (14 tpm)
Pal: fremitus raba
-Kalnex 3x500 mg amp
asimetris paru kanan
-Transfusi PRC 1 kolf
bawah menurun
-DL ulang post transfusi
Per: R | S
Terapi simtomatis:
Aus: bronkoves ↓ | +
 13

rh + | + wh - | - Ambroxol 3 x 1
Terapi tetap
 DL: Maintenance:
Leukosit 14,7 Inf. PZ + drip Aminofilin 1
Eritrosit 2,89 amp
Hb 8,0
Htc 24,5
GDA 141

 15/7/2017  KU baik, GCS 4,5.6 Dx :

Batuk, sesak  TD : 110/80  TB paru -OAT dilanjutkan
berkurang  RR: 20
 K/L: a/i/c/d -/-/-/+  Abses paru -terapi tetap
-Foto thorax ulang
 Thorax (pulmo)
-Kultur sputum Anaerob
I: gerak dada simetris
Pal: fremitus raba
Terapi simtomatis:
asimetris paru kanan
Terapi tetap
bawah menurun
Maintenance:
Per: R | S
Inf. PZ + drip Aminofilin 1
Aus: bronkoves ↓ | +
amp
 rh + | + wh - | -

 PITC (-)
 DL:
Leukosit 8,5
Eritrosit 3,67
Hb 10,3
Htc 31,2