PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN AMPELGADING
DESA MULYOASRI
Alamat : Jl. Cendrawasih No. 113 Mulyoasri Ampelgading Malang 65183

Malang ,27 Januari 2022

Nomor : 470/133/35.07.06.2009/2022 Kepada

Lampiran :- Yth, Ketua Umum

SWARA BHUMI NUSWANTARA
Perihal : Permohonan
Di Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak/ Ibu Ketua Umum SWARA BHUMI
NUSWANTARA, Kiranya Desa Mulyoasri ,Kecamatan Ampelgading, Kabupaten Malang, Provinsi
Jawa Timur Mendapat Hibah Barang dan Pemasangan Penerangan Jalan Umum Tenaga Matahari
(PJU-TM) dari pengelola program penyaluran hibah barang dan pemasangan PJU-TM di wilayah
kami.

Demikian permohonan ini di sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Mulyoasri

MUHAMMAD SANTOSO
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN AMPELGADING
DESA MULYOASRI
Alamat : Jl. Cendrawasih No. 113 Mulyoasri Ampelgading Malang 65183

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SANTOSO

Jabatan : Kepala Desa
Desa : Mulyoasri
Kecamatan : Ampelgading
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Seluruh data dan dokumen pendukung yang di berikan terkait usulan dam rangkapenetapan
wilayah pendistribusiandan pemasangan PJU-TM adalah benar dan terbaru.
2. Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat dari ketidak benaran data dan
dokumen yang di berikan akan menjadi tanggung jawab saya.
3. Mendukung dan menjamin kelancaran pelaksanakan kegiatan pendistribusian, pemasangan
dan serah terima PJU-TM kepada penerima PJU-TM.

Malang, 27 Januari 2022

Kepala Desa Mulyoasri

MUHAMMAD SANTOSO
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN AMPELGADING
DESA MULYOASRI
Alamat : Jl. Cendrawasih No. 113 Mulyoasri Ampelgading Malang 65183

PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SANTOSO

Jabatan : Kepala Desa
Desa : Mulyoasri
Kecamatan : Ampelgading
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bersedia menerima hibah pemasangan jalan Umum Tenaga Surya (PJU-TM)
dari SWARA BHUMI NUSWANTARA dengan titik koordinat sebagai beerikut :

No Nama titik Latitude Longitude Titik Koordinasi Alamat

Dsn Mulyoagung Rt
08 Rw 02 Desa
1 01 -8.19926⁰ 112.864268⁰
Mulyoasri Kec
Ampelgading
Dsn Mulyoagung Rt
09 Rw 02 Desa
2 02 -8.203937⁰ 112.863817⁰
Mulyoasri Kec
Ampelgading
Dsn Sukorejo Rt 11
3 03 -8.19926⁰ 112.863817⁰ Rw 03 Desa Mulyoasri
Kec Ampelgading
Dsn Sukorejo Rt 12
4 04 -8.200978⁰ 112.86177⁰ Rw 03 Desa Mulyoasri
Kec Ampelgading
Dsn Sukorejo Rt 15
5 05 -8.200978⁰ 112.868167⁰ Rw 04 Desa Mulyoasri
Kec Ampelgading
Dsn Mulyoasri Rt 30
Rw 08 desa
6 06 -8.19926⁰ 112.864268⁰
Mulyoasri Kec
Ampelgading
 Dsn Mulyoasri Rt 30
Rw 08 desa
7 07 -8.203937⁰ 112.863817⁰
Mulyoasri Kec
Ampelgading
Dsn Mulyoasri Rt 27
Rw 07 desa
8 08 -8.200978⁰ 112.868167⁰
Mulyoasri Kec
Ampelgading
Dsn Mulyoagung Rt
01 Rw 01 desa
9 09 -8.191723⁰ 112.86177⁰
Mulyoasri Kec
Ampelgading
Dsn Mulyoasri Rt 26
Rw 07 desa
10 10 -8.203937⁰ 112.863817⁰
Mulyoasri Kec
Ampelgading

Malang, 27 Januari 2022

Kepala Desa Mulyoasri

MUHAMMAD SANTOSO
 LOKASI TITIK KOORDINAT

TITIK KOORDINAT
No. Titik : 01
Lintang : -8.19926⁰
Bujur : 112.864268⁰
Elevasi :
Waktu : 09:22 AM
Lokasi : Dusun Mulyoagung Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading

TITIK KOORDINAT
No. Titik : 02
Lintang : -8.203937⁰
Bujur : 112.863817⁰
Elevasi :
Waktu : 09:30 AM
Lokasi : Dusun Mulyoagung Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading
TITIK KOORDINAT
No. Titik : 03
Lintang : -8.19926⁰
Bujur : 112.863817⁰
Elevasi :
Waktu : 09:44 AM
Lokasi : Dusun Sukorejo Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading

TITIK KOORDINAT
No. Titik : 04
Lintang : -8.200978⁰
Bujur : 112.86177⁰
Elevasi :
Waktu : 09:50 AM
Lokasi : Dusun Sukorejo Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading
TITIK KOORDINAT
No. Titik : 05
Lintang : -8.200978⁰
Bujur : 112.868167⁰
Elevasi :
Waktu : 09:59 PM
Lokasi : Dusun Sukorejo Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading

TITIK KOORDINAT
No. Titik : 06
Lintang : -8.19926⁰
Bujur : 112.864268⁰
Elevasi :
Waktu : 02:26 PM
Lokasi : Dusun Mulyoasri Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading
TITIK KOORDINAT
No. Titik : 07
Lintang : -8.203937⁰
Bujur : 112.863817⁰
Elevasi :
Waktu : 02:29 PM
Lokasi : Dusun Mulyoasri Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading

TITIK KOORDINAT
No. Titik : 08
Lintang : -8.200978⁰
Bujur : 112.868167⁰
Elevasi :
Waktu : 02:41 PM
Lokasi : Dusun Mulyoasri Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading
TITIK KOORDINAT
No. Titik : 09
Lintang : -8.191723⁰
Bujur : 112.86177⁰
Elevasi :
Waktu : 02:18 PM
Lokasi : Dusun Mulyoagung Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading

TITIK KOORDINAT
No. Titik : 10
Lintang : -8.203937⁰
Bujur : 112.863817⁰
Elevasi :
Waktu : 02:36 PM
Lokasi : Dusun Mulyoasri Desa Mulyoasri Kec.Ampelgading
 DENAH DESA MULYOASRI
KECAMATAN AMPELGADING KABUPATEN MALANG
KTP KEPALA DESA