PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM
JI. WR. Supratman No.13 Blitar Kode Pos 66133 Jawa Timur
Telp. (0342) 806135 Fax. 808478 e-mail : bkpsdm@blitarkab.go.id
Blitar, 1 Maret 2022
Nomor : 861. 1/392 4409.205.2/2022 Kepada
. Yth. Sdr. Kepala Perangkat Daerah
— se Kabupaten Bitar
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Pengajuan Tanda Kehor- BLITAR
matan Satyalancana
Dalam rangka pengajuan / usul pemberian Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya Periode November 2022 bagi Pegawai Negeri
Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar, yang akan kami input
bulan April 2021 dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pengajuan / usul pemberian Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya agar dilakukan secara selektif dengan memperhatikan aspek
Disiplin, Kinerja, dan Masa Kerja.
2. Batasan yang dapat diajukan yaitu memiliki Masa Kerja terhitung
sampai dengan April 2022 minimal 10 Tahun, 20 Tahun, 30 Tahun
sejak diangkat menjadi CPNS, bagi yang diusulkan Satyalancana 10
Tahun, 20 Tahun, 30 Tahun.
3. Daftar Nominatif Usul pemberian Tanda Kehormatan Satyalancana
Karya Satya ditandatangani oleh Kepata OPO, terdiri dari data Nama
Lengkap, NIP, Tempat Tgl. Lahir, Gol. Ruang, Jabatan, disampaikan
kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten
Blitar paling lambat tanggal 25 Maret 2022, dengan dilampiri
kelengkapan terdiri:
a. Scan Asli SK CPNS.
b. Scan Asli SK Pangkat Terakhir.
c. Scan Asli SK Jabatan Terakhir dan Surat Pemyataan Pelantikan.
d. Scan Asli Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin.
e. Scan Asli Daftar Riwayat Hidup Singkat.
File sean dalam format pdf. (ukuran file kurang dari 1 MB) diberi nama
file sesuai setiap nama yang diusulkan dan di copy dalam Flashdisk
(Flashdisk setelah kami copy, dapat langsung dibawa kembali)
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
Tembusan disampaikan kepada
Yth, Bpk. Sekretaris Daerah Kab.
Blitar (sebagai laporan)KOP SURAT SKPD
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUH! HUKUMAN_DISIPLIN
NOMOR :862/ / 20.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/gol. Ruang:
Jabatan
Unit Kerja
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/gol. Ruang:
Jabatan
Unit Kerja
Sesuai data kepegawaiannya, Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas Tidak pernah
dijatuhi hukuman disiplin, baik hukuman disiplin sedang maupun berat.
Demikian surat ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan péngajuan usulan untuk
mendapatkan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
BLITAR,
KEPAI
DA sca
KABUPATEN BLITARDAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA /
(No. Tal. dijatuhi hukuman.
disiplin. TMT sid Selesai
KESETIAAN / PENGABDIAN
4. | Nama Lengkap Perhatikan pengetikan tanda titik(.) dan koma(,) pada gelar,
contoh:
SE.
S.Sos.
SE, MM,
| SSos., M'Si.
SE. MSi
SKM, Mes.
dst. Misal : Suparlan, S.Sos., Si.
2._ | Tempat & Tal. Lahir
3. [NIP (NIP 18 digit tanpa spasi)
eee Lh __} (IP 18