KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

D I R E K T O R AT J E N D E R A L S U M B E R D AYA A I R
B A L A I B E S A R W I L AYA H S U N G A I P E M A L I - J U A N A
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA PEMALI JUANA
Jl. Brigjen S. Sudiarto No.375 Telp. (024) 6720516 Fax (024) 6720516 SEMARAN G

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

TAHUN 2021
Nomor : ……../BA/Ao.10/2021

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Sembilan, bulan Juni, tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu,bertempat di Semarang, yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : LALU ARDIAN BAGUS NUGROHO, ST, MM, MT

NIP : 19790523 200912 1 001
Jabatan : Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Pemali Juana , yang bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia berdasarkan surat keputusan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia nomor:
59/KPTS/M/2019 tanggal 22 Januari 2021, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : Nasrudin
No. KTP : 3317062505780007
Jabatan : Kepala Desa Karas, yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa, yang
berkedudukan di Desa Karas, Kecamatan Sedan, Kabupaten Rembang,
berdasarkan surat keputusan Bupati Rembang Nomor 141/2093/2019 tanggal 5
Desember 2019 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:

Nama Pekerjaan : Rehabilitasi dan Peningkatan Jaringan Irigasi
Nomor Perjanjian Kerja Sama : IK.01.03-Ao.10.2/PKS-129/IV/2021
Tanggal Perjanjian Kerja Sama : 07 April 2021
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 07 April 2021 sampai dengan 21 Juni 2021

Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A BANYU
MILI KARAS Kepada PPK Nomor 04/SP3K-P3A BM/VI/2021 Tanggal 23 Juni
2021 maka dengan ini menyatakan sebagai berikut:
 1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI yang berada pada D.I
Bd. Pengapus, Desa Karas, Kecamatan Sedan, Kabupaten Rembang,
Provinsi Jawa Tengah, kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan P3-TGAI dari PIHAK KESATU yang
berada pada D.I. Bd. Pengapus, Desa Karas, Kecamatan Sedan,
Kabupaten Rembang, Provinsi Jawa Tengah, yang berasal dari dana P3-
TGAI Tahun Anggaran 2021 dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana yang
tercantum dalam lampiran.
3. Dalam hal PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI kepada
PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan pengelolaan hasil pekerjaan
P3-TGAI kepada P3A Banyu Mili Karas, sesuai dengan wilayah kerjanya.
4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi meterai dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Kepala Desa Karas Kepala Satuan Kerja
Operasi dan Pemeliharaan SDA Pemali Juana
Materai

Nasrudin Lalu Ardian Bagus Nugroho, ST, MM, MT

NIP. 19790523 200912 1 001

Mengetahui,
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai
Pemali Juana

MUHAMMAD ADEK RIZALDI,ST,M.TECH

NIP 19740927 199803 1 007
 LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI,
PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAN/ATAU PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI Bd. PENGAPUS P3-TGAI TAHUN 2021
NOMOR : /BA/Ao.10/2021
TANGGAL : 29 Juni 2021

Prasarana Yang Diserahkan

Lokasi
Jumlah Bangunan (buah) Panjang Saluran (meter)

Nilai
Induk Sekunder Tersier Pembuang
Bangunan
Luas SPKS
No Jaringan Irigasi Bagi/ Bagi Bangunan Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan Ket.
(Ha) (Rp.) Kecamata Lain- Lain-
Desa Kabupaten Bendung Pengambilan Sadap Box Tanah Tanah Tanah Tanah
n Sadap Lain Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Bd.Pengapus 40 195. Karas Sedan Rembang 1 158.5158.5

000.
000

Jumlah