Anda di halaman 1dari 121

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.DENGAN BRONKOPNEUMONIA


DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU) ANAK
IRNA KEBIDANAN DAN ANAK
DI RSUP Dr. M. DJAMIL
PADANG

Karya Tulis Ilmiah

AHMAD FAUZAN
Nim: 143110160

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.DENGAN BRONKOPNEUMONIA


DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU) ANAK
IRNA KEBIDANAN DAN ANAK
DI RSUP Dr. M. DJAMIL
PADANG

Karya Tulis Ilmiah

Diajukan ke Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan


Kemenkes Padang Sebagai Persyaratan Dalam
Karya Tulis Ilmiah

AHMAD FAUZAN
Nim: 143110160

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ahamad Fauzan

NIM 143110160

Tempat/tanggal lahir :Batang Lolo/ 26 Maret 1996

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah

Orang tua : Ayah : H. Marzuki

Ibu : Ermawati

Alamat : Batang Lolo, Koto Parik Gadang Diateh, Solok -


Selatan, Sumatra Barat

Riwayat Pendidikan

Pendidikan Tahun
TK Mutiara 2001 - 2002
SD Negeri 01 Pakan Rabaa 2002 – 2008
SMP Negeri 04 Solok-Selatan 2008 - 2011
SMA Negeri 01 Solok-Selatan 2011 - 2014
Poltekkes Kemenkes Padang 2014 - 2017

ii
iii
iv
v
vi
vii
KEMENTRIAN KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
JURUSAN KEPERAWATAN

Karya Tulis Ilmiah, Juni 2017


AHMAD FAUZAN

Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Bronkopneumonia di Ruang HCU


Anak IRNA Kebidanan dan Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017

xi + 65 halaman, 2 gambar, 4 tabel, 8 lampiran

ABSTRAK
Bronchopneumonia merupakan suatu penyakit infeksi akut yang menyebabkan
kematian dari (15%) balita sebanyak 922.000 di tahun 2015. Tujuan penelitian
untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan pada Anak dengan Bronkopneumonia
di ruang HCU IRNA Kebidanan dan anak RSUP Dr.M.Damil Padang.
Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif. Desain penelitian adalah studi
kasus. Waktu penelitian dilakukan pada tanggal 27-31 Mei 2017 di Ruangan HCU
Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang. Populasi adalah semua Anak yang menderita
Bronkopneumonia dengan 2 sampel yang diambil secara purposive sampling.
Instrumen pengumpulan data yang digunakan adalah format pengkajian sampai
evaluasi keperawatan anak. Cara pengumpulan data dimulai dari wawancara,
pengukuran, observasi dan studi dokumentasi. Analisis yang dilakukan pada semua
temuan di tahapan proses keperawatan pada anak.

Hasil Penelitian didapatkan diagnosa Pada An.F ketidakefektifan jalan nafas


dengan kriteria hasil (NOC) nafas tidak sesak sesak ditandai tidak adanya retraksi
dinding dada, frekuensi nafas normal (30-40 x/i), batuk tidak ada. Pada diagnosa
pola nafa tidak efektif pada An.G dan An.F dengan kriteria hasil (NOC) frekuensi
nafas normal (30-50 x/i). Diagnosa gangguan pertukaran gas dengan kriteria hasil
(NOC) sianosis tidak ada, pO2 normal (75-100 mmHg), pCO2 normal(38-42
mmHg. Diagnosa hipertermi pada An.G dan An.F dengan kriteria hasil (NOC) suhu
normal ( 36,3 − 37,70𝐶) , tidak ada penurunan kesadaran. Rencana keperawatan
sesuai dengan NIC-NOC, implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana
yang telah di buat, dan evaluasi keperawatan sebagian besar masalah teratasi.

Perawat dapat memberikan asuhan keperawatan secara profesional dan


komprehensif dengan cara prmotif, preventif, rehabilitatif dan edukatif. Bagi
peneliti selanjutnya hasil peneliti ini dapat dijadikan sebagai acuan atau
pembanding dalam melakukan penelitian.

Kata Kunci : Bronkopneumonia, asuhan keperawatan


Daftar Pustaka : 27 (2008-2016)

viii
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ i


KATA PENGANTAR ............................................................................... ii
PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................................. iv
LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................... v
ABSTRAK ............................................................................................... vi
DAFTAR ISI ............................................................................................. vii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................. ix
DAFTAR TABEL....................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................ 1
B. Perumusan Masalah......................................................................... 6
C. Tujuan Penelitian ............................................................................ 6
D. Manfaat Penelitian........................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


A. Konsep Kasus Bronchopneumonia .................................................. 8
1. Pengertian ................................................................................. 8
2. Anatomi fisiologi sistem pernapasan .......................................... 9
3. Klasifikasi ................................................................................. 9
4. Etiologi...................................................................................... 10
5. Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya
Bronchopneumonia. .................................................................. 11
6. Patofisiologi ............................................................................. 12
7. WOC ........................................................................................ 14
8. Respon tubuh terhadap perubahan fisiologi ............................... 15
9. Komplikasi ............................................................................... 15
10. Penatalaksanaan........................................................................ 16

B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Kasus Bronchopneumonia ....... 18


1. Pengkajian ................................................................................ 18
2. Diagnosa Keperawatan ............................................................. 21
3. Intervensi Keperawatan ............................................................ 22

BAB III METODE PENELITIAN


A. Desain Penelitian ............................................................................ 33
B. Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................... 33
C. Populasi dan Sampel ...................................................................... 33
D. Instrument Pengumpulan Pata ........................................................ 34
E. Teknik Pengumpulan Data ............................................................. 34
F. Jenis Data ....................................................................................... 36
G. Rencana Analisa ............................................................................. 36
ix
BAB IV DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Deskripsi Kasus ............................................................................. 37
B. Pembahasan Kasus ........................................................................ 51
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ................................................................................... 64
B. Saran ............................................................................................. 65

DAFTAR PUSTAKA

x
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Fisiologi Pernafasan ..................................... 9


Gambar 2.2 WOC .............................................................................. 14

xi
DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pemberian Antibiotik Berdasarkan Umur ................................... 16


Tabel 2.2 Pemberian Antibiotik Untuk segera Dirujuk ................................16
Tabel 2.3 Pemberian Obat Antipiretika .......................................................17
Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan .............................................................. 22

xii
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah


Lampiran 2. Asuhan Keperawatan Anak
Lampiran 3. Lembar Konsultasi Pembimbing 1
Lampiran 4. Lembar Konsultasi Pembimbing 2
Lampiran 5. Surat Izin Penelitian
Lampiran 6. Surat Persetujuan Responden
Lampiran 7. Absensi Penelitian
Lampiran 8. Surat Izin selesai Penelitian

xiii
1

BAB I

PENDAHULAUAN

A. Latar Belakang
Penyakit infeksi masih merupakan penyakit utama di banyak negara
berkembang, termasuk Indonesi. Jeni penyakit infeksi di Indonesia yang banyak
diderita adalah infeksi saluran nafas akut (ISPA), baik ISPA bagianatas
misalnya batuk, pilek, faringitis maupun ISPA bagian bawah seperti bronkitis
dan pneumonia. Pneumonia merupakan suatu penyakit infeksi akut yang sering
terjadi pada anak usia di bawah lima tahun (balita) dan penyebab utama
kamatian. Angka kematian karena pneumonia di negara berkembang 10-15 kali
lebih tinggi dari pada di negara maju (Masela dkk, 2015).

Menurut World Health Organization (WHO) angka kematian balita pada


tahun 2013 masih tinggi mencapai 6,3 juta jiwa. Kematian balita sebagian besar
disebabkan oleh penyakit menular seperti pneumonia (15%), diare (9%) dan
malaria (7%). Dari tiga kasus ini, pneumonia menyebabkan angka kematian
yang paling tinggi yaitu 935.000 jiwa balita (Ariana dkk, 2015).

Diperkirakan terdapat 155 juta kejadian baru pneumonia pada anak balita
tiap tahunnya, dan sebanyak (7-13%) menderita pneumonia berat yang dapat
mengancam jiwa dan membutuhkan perawatan di rumah sakit. The United
Natiaon’s Millenium Development Goals (MDGs) ke-4 menyatakan bahwa
angka kematian balita harus diturunkan sebanyak 2/3-nya dari tahun 1990sampai
tahun 2015, terutama menurunkan angka kematian karena pneumonia
(Wulandari, 2014).

Pneumonia merupakan penyebab dari (15%) kematian pada balita dengan


diperkirakan sebanyak 922.000 balita di tahun 2015. Pneumonia dapat
menyerang semua umur di semua wilayah, namun terbanyak terjadi di Asia
Selatan dan Afrika sub-hara. Populasi yang rentan terhadap pneumonia adalah
anak-anak yang usianya kurang dari 2 tahun, usia lanjut lebih dari 65 tahun dan
orang yang memiliki masalah kesehatan (Kementerian Kesehatan RI, 2016).
2

Menurut hasil Riskesdas (2013), berdasarkan Period prevalence balita


yang didiagnosa pneumonia selama 1 Bulan sebelum wawancara sebesar (0,2%).
Sedangkan balita yang memiliki gejala pneumonia didapatkan sebesar (1,8%).
Dibandingkan dengan hasil Riskesdas 2007, Period Prevalence pneumoniapada
tahun 2013 mengalami penurunan menjadi (1,8%) pada balita, berdasarkan
Period Prevalence terdiagnosis sebesar (2,4%) balita dan yang memiliki gejala
pneumonia sebesar (18,5%) (Profil Kesehatan Indonesia dalamRiskesdas, 2013).

Menurut Kementerian Kesehatan RI, (2016) hasil persentase kasus


pneumonia pada balita di Indonesia diperkirakan terdapat (3,55%) kasus
pneumonia yang terjadi di Indonesia. Namun dari tahun 2008 - 2014 penemuan
pneumonia pada balita tidak mengalami perkembangan yang berarti yaitu
berkisar antara (20%- 30%) dan pada tahun 2015 terjadi peningkatan kasus
pneumonia yang pesat yaitu (63,45%).

Perkiraan persentase kasus pneumonia pada balita menurut Provinsi di


Indonesia, didapatkan dari 33 Provinsi yang ada di Indonesia Nusa Tenggara
Barat (NTB) memiliki persentase tertinggi yaitu (6,38%). Sedangkan Provinsi
Sumatra Barat mendapatkan persentase kasus pneumonia sebesar (3,91%)
(Kementerian Kesehatan RI, 2016).

Menurut Hasil Data Dinas Kesehatan Kota Padang (2014) terdapat jumlah
balita sebanyak 89.793 orang. Perkiraan penderita sebanyak 8.979 (10%) Balita,
sementara penderita yang ditemukan dan ditangani hanya sebanyak 1.850 (20,6
%). Balita laki-laki lebih banyak menderita Pneumonia (23,1%) dibandingkan
dengan balita perempuan (14,9%). Kasus Pneumonia yang ditemukan dan
ditangani tahun 2013 sebanyak 1.183 orang, tahun 2012 sebanyak 340
orang,tahun 2011 sebanyak 586 kasus dan di tahun 2010 sebanyak 819 orang
dan 100 % dapat ditangani (Dinas Kesehatan Kota Padang, 2014)

Pneumonia adalah suatu kelainan infeksi akut yang dapat mengenai


jaringan paru-paru (alveoli) yang dapat disebabkan oleh berbagai mikroganisme
seperti virus, jamur dan bakteri. Gejala penyakit yang dapat timbulkan seperti
menggigil, demam, sakit kepala, batuk, mengeluarkan dahak dan sesak napas
(Kementerian Kesehatan RI, 2016).
3

Menurut hasil penelitian Osharinanda, (2012) gejala klinis yang di tampak pada
anak dengan pneumonia yaitu demam, batuk, muntah, pilek, berak encer,
sianosis, kejang, tidak mau menyusu, sesak napas, tersedak, keluar cairan dari
telinga dan bintikkemerahan di kulit.

Pneumonia juga dapat mempunyai dampak yang mengakibatkan


timbulnya penyakit lain seperti, pneumonia lobularis (Bronchopneumonia),
rusaknya jalan nafas, efusi pleura, fibrosis paru, dan bronkiolitis. Gejala-gejala
lain akan muncul seperti, atelektasis segmental atau lobaris kronis, kalsifikasi
paru, bronkitis obliteratif, atelektasis persisten (Betz, 2009). Menurut penelitian
Osharinanda, (2012) dampak lain yang dapat timbul bagi anak dengan
pneumonia yaitu gangguan keseimbangan Asam Basa, syok septik, septis, gagal
napas, otitis media, meningitis dan emplema.
Bronchopneumonia merupakan penyakit saluran pernafasan bagian
bawah yang biasanya diawali dengan infeksi saluran nafas bagian atas dengan
gejala batuk, demam, dan dipsnea. Beberapa mikroganisme Streptococus
pneumoniae, Hemophillus influenzae tipe B, dan Sthapylococus aureus
merupakan penyebab terjadinya bronchopneumonia pada bayi yang lebih besar
dan balita, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri
tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae. Selain
disebabkan oleh infeksi bakteri, kondisi lingkungan dan status gizi anak juga
mempengaruhi penyebab terjadinya Bronchopneumonia (Shefia, 2014).
Berdasarkan penelitian oleh Osharinanda, (2012) di RSUP. Dr. M. Djamil
Padang didapatkan anak yang menderita pneumonia laki-laki sebanyak (55,6%),
terutama pada kelompok usia 2-<12 bulan (60%) dengan status gizi anak yang
kurang (62%) dan status imunisasi masih belum lengkap (34,8%).
Penelitian yang telah dilakukan selam periode 1 Januari 2010 - 31
Desember 2012 mendapatkan 352 kasus pneumonia. Pneumonia yang terjadi
pada balita akan memberikan gambaran klinik yang lebih jelek dari pada orang
dewasa karena pada balita sistem pertahanan tubuh yang dimiliki relatif rendah.
Bayi dan anak kecil lebih rentan terhadap penyakit ini karena respon imunitas
mereka masih belum berkembang dengan baik.
4

B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mampu mendeskripsikan Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan
Bronchopneumonia Di Prof Anwar Makkatutu Bantaeng
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui Defenisi Bronchopneumonia
b. Mengetahui Etiologi Bronchopneumonia
c. Mengetahui Patofisiologi Bronchopneumonia
d. Mengetahui Komplikasi Bronchopnemonia
e. Mengetahui Penatalaksanaan Bronchopnemionia
f. Mengetahui Pemeriksaan Diagnostik Bronchopneumonia
5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Bronchopneumonia


1. Pengertian
Bronchopneumonia adalah radang pada paru-paru yang mempunyai
penyebaran bercak-bercak, teratur dalam area-area atau lebih yang berlokasi
di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru (Brunner dan Suddarth dalam
Wijayaningsih, 2013).

Bronchopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau


beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat
(Whalley and wong dalam Wijayaningsih, 2013).

Menurut Nursalam, (2008) letak anatomi, pneumonia dibagi menjadi


pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronchopneumonia), dan
pneumonia intertisialis.
a. Pneumonia Lobaris
pneumonia Lobaris adalah peradangan pada paru dimana proses
peradangan ini menyerang lobus paru. Pneumonia ini banyak disebabkan
oleh invasi bakteri gram positif dan bakteri gram negatif.
b. Pneumonia Lobularis (Bronchopneumonia)
Peneumonia Lobularis adalah ditandai adanya bercak-bercak infeksi pada
berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus
atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua.

c. Pneumonia Interstisisalis
Pneumonia interstisial adalah kondisi dimana pernapasan langka yang
ditandai dengan pembentukan membran hialin di paru-paru.
2. Etiologi
Pada umumnya tubuh terserang Bronchopneumonia karena disebabkan oleh
penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme
patogen. Penyebab Bronchopneumonia yang biasa di temukan adalah :
a. Bakteri : Diplococus pneumonia, Pneumococus, Stretococus, Hemoliticus
Aureus, Haemophilus influenza, Basilus Frienlander ( Klebsial
Pneumonia), Mycobakterium Tuberculosis.
6

b. Virus : Respiratory syntical virus, virus influenza, virus


sitomegalik.

c. Jamur : Citoplasma Capsulatum, Criptococus Nepromas,


Blastomices Dermatides, Aspergillus Sp, Candida Albicans,
MycoplasmaPneumonia, Aspirasi benda asing.
Dalam keadan normal, paru-paru dilindungi terhadap infeksi oleh
berbagai mekanisme. Infeksi paru-paru bisa terjadi bila satu atau lebih dari
mekanisme pertahanan terganggu oleh organisme secara aspirasi atau melalui
penyebaran hematogen. Aspirasi adalah cara yang lebih sering terjadi.
Virus bisa meyebabkan infeksi primer atau komplikasi dari suatu
penyakit, seperti mobili atau vericella. Virus tidak hanya merusak sel epitel
bersilia tetapi merusak sel goblet dan kelenjar mukus pada bronkus sehingga
merusak clearance mukosilia. Apabila kuman patogen mencapai bronkoli
terminalis, cairan edema masuk ke dalam alveoli, diikuti oleh leukosit dalam
jumlah banyak, kemudian makrofag akan membersihkan debris sel dan
bakteri. Proses ini bisa meluas lebih jauh lagi ke segala atau lobus yang sama,
atau mungkin ke bagian lain dari paru-paru melalu cairan bronkial yang
terinfeksi. Malalui saluran limfe paru, bakteri dapat mencapai aliran darah
atau pluro viscelaris. Karena jaringan paru mengalami konsilidasi, maka
kapasitas vital dan comlience paru menurun, serta aliran darah yang
mengalami konsilidasi menimbulkan pirau / shunt kanan ke kiri dengan
ventilasi perfusi yang mismacth, sehingga berakibat pada hipoksia. Kerja
jantung mungkin meningkat oleh karena saturasi oksigen yang menurun dan
hiperkapnu. Pada keadaan yang berat, bisa terjadi gagal napas
(Wijayaningsih, 2013).
3. Faktor Lain yang Mempengaruhi Timbulnya Bronchopneumonia
Menurut Wijayaningsih (2013), ada faktor lain yang dapat menyebabkan
Bronchopneumonia :
a. Faktor predisposisi
1) Usia/umur
- Genetic.
7

2) Faktor pencetus
- Gizi buruk/kurang
- Berat badan lahir rendah (BBLR)
- Tidak mendapatkan ASI yang memadai.
- Imunisasi yang tiak lengkap
- Polusi udara
- Kepadatan tempat tinggal
4. Patofisiologi
Bronchopneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya
disebabkan oleh virus penyebab Bronchopneumonia yang masuk ke saluran
pernafasan sehingga terjadi peradangan broncus dan alveolus dan jaringan
sekitarnya. Inflamasi pada bronkus ditandai adanya penumpukan sekret,
sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Setelah itu
mikroganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang
meliputi empat stadium, yaitu :
a. Stadium I (4-12 jam pertama / kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan pemulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darh dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.
Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari
sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-
mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi
bekerja sama dengan histamin dan prostaglandiin untukmelemaskan otot
polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitaskapiler paru. Hal ini
mengakibatkan perpindahan eksudat plasma kedalam ruang intertisium
sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus
meningkatkan jarak yang harus di tempuh oleh oksigen dan
karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling
berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen
hemoglobin.
8

b. Stadium II / hepatisasi (48 jam berikutnya)


Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh
karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit, dan cairan, sehingga warna
paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini
udara akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat,
yaitu selam 48 jam.
c. Stadium III / hepatisasi keabu (3-8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-
sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih
teteap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat
kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
d. Stadium IV / resolusi (7-1 hari)
Disebut juga stadiu resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisi-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsropsi
oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.
Inflamasi pada bronkus dii tandai adanya penumpukan sekret, sehingga
terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran
kuman sudah mencapai alveoluss maka komplikasi yang terjadi adalah
kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelaktasis. Kolaps alveoli akan
mengakibatkan penyempitan jalan nafas, sesak nafas, dan nafas rochi.
Fibrosis bisa menyebakan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi
surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi. Enfisema (tertimbunya cairan
atau pus dalam rongga paru) adalah tindak lanjut dari frekuensi nafas,
hipoksemia, asidosis respiratori, pada klien terjadi sianosis, dispnea dan
kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya gagal nafas
(Wijayaningsih, 2013).
9

5. WOC
Virus, Jamur, Bakteri masuk
melalui saluran nafas atas

Terjadi invasi saluran nafas atas

Kuman berlebih di Bakteri masuk ke saluran Infeksi saluran


bronkus cerna melalui sistem nafas bawah
pernapasan

Proses peradangan Infeksi saluran Peradangan


Dilatasi pembuluh
cerna darah

Batuk berdahak Peningkatan


Peningkatan Eksudat masuk suhu tubuh
flora normal di alveoli
Akumulasi sekret di usus
bronkus Hipertermi
Gangguan difusi
Peristaltic dalam plasma
usus Gangguan
Bersihan Jalan Mucus di meningkat Pertukaran Gas
Nafas Tidak bronkus
Efektif meningkat
malabsropsi Suplai O2 dalam darah
menurun. Gejala : sianosis,
anoereksia Frekuensi BAB > nafas cuping hidung,
3x/hari,struktur retraksi dinding dada
encer
Intake menurun
Pe
Hipoksia
Gangguan kesadaran
Nutrisi Kurang Keseimbangan
Dari Kebutuhan Cairan Tubuh
Tubuh Intolerasi
hiperventilasi
Aktifitas

dipsnea

Gangguan pola Retraksi


nafas dinding dada,
Sumber : Wijayaningsih, 2013 nafas cuping
Skema: 2.1 WOC hidung
10

6. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologi


Menurut Wijayaningsih (2013), perubahan respon tubuh yang di alami
sepertii :
a. Sistem pernafasan
Terdapatnya bakteri yang menyebabkan peradangan pada bronkus yang
mengakibatkan penumpukan sekret yang menghambat jalan nafas. Tanda
dan gejala yang timbul Pernafasan cepat dan dangkal, bunyipernafasan
cuping hidung, terdapatnya bunyi nafas tambahan pada paru yaitu ronchi,
weezing.
b. Sistem pencernaan
Terdapat mual dan muntah disertai diare yang mengakibatkan kekurangan
cairan yang hebat.
c. Sistem saraf pusat
Terjadinya penurunan suplai O2 dalam darah ke otak yang di tandai
dengan sianosis, nafas cuping hidung, retraksi dinding dada, yang
menyebabkan terjadinya hipoksia serta mengalami penurunan kesadaran.
d. Sistem termoregulasi
Bakteri yang telah menyebar dan menyebab peradangan menginfeksi
sistem kekebalan tubuh, sehingga terjadinya peningkatan suhu tubuhyang
tinggi (390 − 400) yang akan menyebabkan kejang.
7. Komplikasi
Menurut Sowden & Betz (2013), Bronchopneumonia dapat mengakibatkan
penyakit lain, yaitu :
a. Atelaktasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru merupakan akibat kurang mobilisasi atau refleks batuk
hilang.
b. Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam
rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
c. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang
d. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
11

e. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

8. Penatalaksanaan
a. Farmakologi
Penatalaksanaan menurut MTBS (2011) yaitu :
1) Pemberian antibiotik
Tabel : 2.1
Pemberian Antibiotik Berdasarkan Umur, Untuk Semua Klasifikasi yang
Membutuhkan Antibiotik yang Sesuai

KOTRIMOKSAZOL
UMUR 2X sehari selama 3 hari untuk pneumonia
atau
BERAT BADAN TAB ANAK SIRUP per 5 ml
(20 mg Tmp + 200 mg Smz) (40 mg Tmp + 200 mg Smz)
2.5 ml
2 bln-<4 bln (4-6 kg) 1
(1/2 sendok takar)
4 bln - <12 bln 5 ml
2
(6 -< 10 kg) (1 sendok takar)
12 bln - <5 tahun 7.5 ml

(10 -<16 kg) (1 ½ sendok takar)
3 tahun - <5 tahun 10 ml
3
(16 – 19 kg) (2 sendok takar)

Tabel : 2.2
Untuk Anak yang Harus Segera Dirujuk Tetapi Tidak Dapat Menelan Obat
Oral, Segera Diberikan Antibiotik 1x Dalam Dosis Melalui Intravena

AMPISILIN
UMUR Dosis : 50 mg per kg BB GENTAMISIN
Atau Tambahkan 4,0 ml aquadest dalam 1 vial Dosis : 7,5 per kg BB
BERAT BADAN 1000 mg sehingga menjadi 1000 mg / 5 ml sediaan 80 mg / 2 ml
atau 200 mg/ml
2 bulan - < 4 bulan
1.25 ml = 250 mg 1 ml = 40 mg
(4 - < 6 kg)
4 bulan - < 9 bulan
1.75 ml = 350 mg 1.25 ml = 50 mg
(6 - < 8 kg)
9 bulan - <12 bulan
2.25 ml = 450 mg 1.75 ml = 70 mg
(8 - < 10 kg)
12 bulan - <3 tahun
3 ml = 600 mg 2.5 ml = 100 mg
(10 - < 14 kg)
12

3 tahun - < 5 tahun


3.75 ml = 750 mg 3 ml = 120 mg
(14 -19 kg)

Tabel : 2.3
Pemberian Obat Antipiretika
Pemberian Paracetamol Untuk Demam Tinggi ≥38, 5𝑜C

PARACETAMOL

UMUR atau BERAT TABLET TABLET


SIRUP 120 mg/ 5 ml
BADAN 500 mg 100 mg
2 bulan - <6 bulan 2.5 ml
½ 1/2
(4 - <7 kg) ( ½ sendok takar)
6 bulan - < 3 tahun
¼ 1 5 ml ( 1 sendok takar)
(7 – < 14 kg)
3 tahun - < 5 tahun 7.5 ml
½ 2
(14 - < 19 kg) ( 1 ½ sendok takar)

2) Terapi O2
Pemberian O2 2 - 3 liter / menit dengan nasal kanul
3) Terapi cairan
Pemberian cairan IVFD dekstore 5 % ½ NaCL 0,225% 350cc / 24
jam
b. Non farmakologi
1) Pasien Istirahat total
2) Posisi pasien semifowler / ekstensikan kepala
3) Bila terdapat obstruksi jalan nafas, dan lendir serta ada febris,
diberikan broncodilator
4) Terapi modalitas pernafasan (vibrasi, claping, nafas dalam dan batuk
efektif ).
5) Banyak minum air putih hangat
6) Suction bila ada sumbatan jalan nafas
7) Kompres hangat jika demam
8) Diit pasien jenis ML ( makan lunak )
13

BAB III
Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Bronchopneumonia
A. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kasus Bronchopneumonia :
1. Identitas, seperti: nama, tempat tanggal lahir/umur, Bronchopneumonia
sering terjadi pada bayi dan anak. Kasus terbanyak terjadi pada anak
berusia di bawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi yang
berusia kurang dari 2 bulan.
2. Keluhan Utama
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Bronchopneumonia Virus
Biasanya didahului oleh gejala-gejala infeksi saluran napas,
termasuk rinitis dan batuk, serta suhu badan lebih rendah dari pada
pneumonia bakteri. Bronchopneumonia virus tidak dapat
dibedakan dengan Bronchopneumonia bakteri dan mukuplasma.
b. Bronchopneumonia Stafilokokus (bakteri)
Biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas
atau bawah dalam beberapa hari hingga 1 minggu, kondisi suhu
tinggi, batuk dan mengalami kesulitan pernapasan.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu:
Biasanya anak sering menderita penyakit saluran pernapasan bagian
atas. Riwayat penyakit campak / fertusis (pada Bronchopneumonia).
c) Riwayat pertumbuhan
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan
karena keletihan selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori
sebagai akibat dari kondisi penyakit.
d) Riwayat psikososial dan perkembangan
Kelainan Bronchopneumonia juga dapat membuat anak mengalami
gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan, hal ini disebabkan
oleh adanya ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat
14

jaringan, sehingga anak perlu mendapatkan stimulasi pertumbuhan


dan perkembangan yang cukup.
e) Riwayat Imunisasi
Biasanya pasien belum mendapatkan imunisasi yang lengkap seperti
DPT-HB-Hib 2.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala-leher
Pada umumnya tidak ada kelainan pada kepala, kadang ditemukan
pembesaran Kelenjer getah bening.
b. Mata
Biasanya pada pasien dengan Bronchopneumonia mengalami anemis
konjungtiva.
c. Hidung
Pada pemeriksaan hidung secara umum ada tampak mengalami nafas
pendek, dalam, dan terjadi cupping hidung.
d. Mulut
Biasanya pada wajah klien Brochopneumonia terlihat sianosis
terutama pada bibir.
e. Thorax
Biasanya pada anak dengan diagnosa medis Bronchopneumonia, hasil
inspeksi tampak retraksi dinding dada dan pernafasan yang pendek
dan dalam, palpasi terdapatnya nyeri tekan, perkusi terdengar sonor,
auskultasi akan terdengar suara tambahan pada paru yaitu
ronchi,weezing dan stridor. Pada neonatus, bayi akan terdengar suara
nafas grunting (mendesah) yang lemah, bahkan takipneu.
f. Abdomen
Biasanya ditemukan adanya peningkatan peristaltik usus.
g. Kulit
Biasanya pada klien yang kekurangan O2 kulit akan tampak pucat atau
sianosis, kulit teraba panas dan tampak memerah.
15

h. Ekstremitas
Biasanya pada ekstremitas akral teraba dingin bahkan bahkan crt > 2
detik karena kurangnya suplai oksigen ke Perifer, ujung-ujung kuku
sianosis.
d. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik Menurut Manurung dkk (2013), yaitu :
1) Pemeriksaan Radiologi
a) Biasanya pada rontgen thoraks ditemukan beberapa lobus
berbercak-bercak infiltrasi
b) Bronkoskopi digunakan untuk melihat dan memanipulasi cabang-
cabang utama dari arbor trakeobronkial. Jaringan yang diambil
untuk pemeriksaan diagnostik , secara terapeutik digunakan untuk
mengidentifiksi dan mengangkat benda asing
2) Hematologi
a) Darah lengkap
(1) Hemoglobin pada pasien bronchopneumonia biasanya tidak
mengalami gangguan. Pada bayi baru lahir normalnya 17-12
gram/dl, Umur 1 minggu normalnya 15-20 gram/dl, Umur 1
bulan normalnya11-15 gram/dl, dan pada Anak-anak
normalnya 11-13 gram/dl
(2) Hematokrit pada pasien bronchopneumonia biasanya tidak
mengalami gangguan. Pada Laki-laki normalnya 40,7% -
50,3%, dan pada Perempuan normalnya 36,1% - 44,3%
(3) Leukosit pada pasien bronchopneumoia biasanya mengalami
peningkatan, kecuali apabila pasien mengalami
imunodefisiensi Nilai normlanya 5 .– 10 rb /𝑚𝑚3
(4) Trombosit biasanya ditemukan dalam keadaan normal yaitu
150 – 400 rb 𝑚𝑚3
(5) Eritrosit biasanya tidak mengalami gangguan dengan nilai
normal Laki – laki 4,7- 6,7 juta dan pada Perempuan 4,2– 5,4
juta
16

(6) Laju endap darah ( LED ) biasanya mengalami peningkatan


normal nya pada laki-laki 0 – 10 mm perempuan 0 -15 mm
b) Analisa Gas Darah (AGD)
Biasanya pada pemeriksaan AGD pada pasien bronchopneumonia
ditemukan adanya kelainan. Pada nilai pH rendah normalnya7,38-
7,42, Bikarbonat (HCO3) akan mengalami peningkatan kecuali ada
kelainan metabolik normalnya 22-28 m/l, Tekanan parsial oksigen
akan mengalami penurunan nilai normalnya 75-100 mm Hg,
Tekanan (pCO2) akan mengalami peningkatan nilai normalnya 38-
42 mmHg, dan pada saturasi oksigen akan mengalami penurunan
nilai normalnya 94-100 %.
c) Kultur darah
Biasanya ditemukan bakteri yang menginfeksi dalam darah, yang
mengakibatkan sistem imun menjadi rendah.
d) Kultur sputum
Pemeriksaan sputum biasanya di temukan adanya bakteri
pneumonia dan juga bisa bakteri lain yang dapat merusak paru.
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan NANDA 2015-2017, diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi lendir di jalan nafas,
inflamasi trakeabronkial, nyeri pleuritik, penurunan energi, kelemahan.
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi, kerusakan neurologis
3. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi
4. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, kelemahan umum, batuk berlebihan dan dipsnea.
5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d peningkatan evaporasi tubuh,
kurangnya intake cairan.
6. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, mual
dan muntah.
7. Hipertermi b/d proses infeksi
17

b. Intervensi Keperawatan

Tabel : 2.4
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC


1 Ketidakefektifan a. Respiratory Airway Suction
Bersihan Jalan Nafas Status 1) Pastikan kebutuhan
Ventilation oral suctioning
Batasan karakterstik : 2) Auskultasi suara
1) Suara nafas Kriteria hasil : nafas sebelum dan
tambahan 1) Frekuensi sesudah suctioning
2) Perubahan pernafasan dalam 3) Informasikan pada
frekuensi napas batas normal (40- klien dan keluarga
3) Sianosis 50x/menit) tentang suctioning
4) Penurunan bunyi 2) Irama pernafasan 4) Monitor status
nafas 3) Kedalaman oksigen pasien
5) Sputum dalam inpirasi 5) Berikan oksigen
jumlah yang 4) Tidak ada suara dengan
berlebih nafas tambahan menggunakan
6) Gelisah 5) Pernafasan nasal untuk
cuping hidung memfasilitasi
Faktor yang tidak ada suction nasotrakeal
berhubungan dengan : 6) Tidak ada
obstruksi jalan nafas penggunaan otot Airway Management
1) Spasme jalan bantu nafas 1) Buka jalan nafas
nafas 7) Akumulasi 2) Posisikan pasien
2) Mukus dalam sputum umtuk
jumlah memaksimalkan
berlebihan a. Respiratory Status ventilasi
3) Sekresi dalam Airway Patency 3) Identifikasi pasien
bronki perlunya
4) Benda asing di Kriteria hasil : pemasangan alat
jalan nafas 1) Respiratory rate jalan nafas
dalam rentang 4) Lakukan fisioterapi
normal dada bila perlu
2) Pasien tidak 5) Auskultasi suara
cemas nafas, catat adanya
3) Menunjukkan suara tambahan
jalan nafas yang 6) Monitor status
paten respirasi dan O2

Cough Enhancement
1) Bantu pasien untuk
posisi duduk
18

2) Dorong pasien
untuk melakukan
latihan nafas dalam
3) Dorong pasien
untuk tarik nafas
dalam selama 2
detik dan
batukkan, lakukan
2 atau 3 kali
berturut-turut

Vital Sign Monitoring


1) Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2) Catat adanya
fluktasi tekanan
darah
3) Monitor vital sign
saat pasien
berbaring, duduk
atau berdiri
4) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama dan setelah
aktifitas
5) Monitor kualitas
nadi
6) Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
7) Monitor suara
paru
8) Monitor pola
pernafasan
abnormal
9) Monitor suhu, dan
kelembapan kulit
10) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Ketidakefektifan Pola a. Status Manajemen Jalan


Nafas Pernafasan Nafas
1) Posisikan pasien
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : untuk
1) Perubahan kedalaman 1) Frekuensi memaksimalkan
19

pernafasan pernafasan ventilasi


2) Bradipnea normal (40- 2) Lakukan
3) Penurunan tekanan 50x/menit) fisioterapy dada
inspirasi 2) Irama pernafasan jika perlu
4) Penurunan tekanan normal 3) Motivasi pasien
ekspirasi 3) Kedalaman untuk bernafas
5) Penurunan kapsitas inspirasi pelan, dalam,
vital 4) Suara auskultasi berputar, dan batuk
6) Dipsnea pernafasan 4) Gunakan teknik
7) Pernafasan cuping normal yang
hidung 5) Kepatenan jalan menyenangkan
8) Penggunaan otot nafas untuk memotivasi
aksesoris untuk 6) Volume tidal bernafas dalam
bernafas 7) Kapasitas vital kepada anak-anak
8) Penggunaan otot 5) Auskultasi suara
Faktor yang bantu nafas tidak nafas, catat area
berhubungan ada yang ventilasinya
1) Hiperventilasi 9) Retraksi dinding menurun atau tidak
2) Kerusakan neurologis dada tidak ada adanya suara nafas
3) Keletihan otot 10) Sianosis tidak ada tambahan
pernafasan 11) Suara nafas
tambahan tidak Terapi Oksigen
ada 1) Pertahankan
kepatenan jalan
b. Status nafas
Pernafasan : 2) Monitor aliran
Kepatenan oksigen
Jalan Nafas 3) Monitor efektifitas
terapi oksigen
Kriteria hasil : 4) Amati tanda-tanda
1) Frekuensi adanya
pernafasan hipoventilasi
normal (40- oksigen
50x/nmenit) 5) Sediakan oksigen
2) Irama pernafasan ketika pasien
3) Suara nafas dibawah /
tambahan dipidahkan
4) Pernafasan
cuping hidung Monitor Pernafasan
5) Dipsnea saat 1) Monitor kecepatan,
istirahat irama, kedalaman
6) Batuk dan kesulitan
7) Akumulasi bernafas
sputum 2) Catat pergerakan
dinding dada dan
pengunaan otot
bantu
3) Monitor suara
20

nafas tambahan
seperti ngorok
4) Monitor pola nafas
5) Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
6) Auskultasi suara
nafas tambahan

3 Gangguan Pertukaran a. Status Monitor Vital Sign


Gas Pernafasan : 1) Memonitor
Pertukaran Gas tekanan darah,
Batasan karakteristik : nadi, suhu, dan
1) pH darah arteri Kriteria hasil: status pernafasan
abnormal 1) Tekanan parsial 2) Memonitor
2) pernafasan oksigen dalam Denyut jantung
abnormal ( mis, darah arteri (po2) 3) Memonitor suara
kecepatan, irama, 2) Tekanan parsial paru-paru
kedalaman) oksigen dalam 4) Memonitor warna
3) warna kulit darah arteri kulit
abnormal ( pucat (pco2) 5) Menilai
) 3) Saturasi oksigen Cavilarevil
4) sianosis 4) Keseimbangan
5) nafas cuping ventilasi perfusi Monitor Pernafasan
hidung 5) Dyspnea pada 1) Memonitor
saat istirahat tingkat, irama,
Faktor yang 6) Sianosis kedalaman, dan
berhubungan : respirasi
1) perubahan 2) Memonitor
membran gerakan dada
alveolar –kapiler 3) Monitor bunyi
2) ventilasi pervusi pernafasan
4) Auskultasi bunyi
paru
5) Memonitor
dyspnea dan hal
yang
meningkatkan dan
memperburuk
kondisi

Terapi Oksigen
1) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
2) Monitor aliran
oksigen
3) Amati tanda-tanda
21

hipoventilasi
induksi oksigen

4 Intoleransi Aktifitas a. Toleransi Terapi Aktifitas


Aktifitas 1) Bantu klien
Faktor yang mengidentifikasi
berhubungan dengan : Kriteria hasil : aktivitas yang
1) Masalah sirkulasi 1) Saturasi oksigen mampu dilakukan
2) Masalah dengan aktivitas 2) Bantu klien untuk
pernapasan 2) Denyut nadi memilih aktivitas
dengan aktivitas yang sesuai dengan
3) Tingkat kemampuan fisik,
pernapasan psikologi, dan
dengan aktivitas sosial
4) Warna kulit 3) Bantu untuk
5) Kecepatan mengidentifikasi
berjalan kaki dan mendapatkan
sumber yang
2) Tingkat diperlukan untuk
kelelahan aktivitas yang
diinginkan
Kriteia hasil: 4) Bantu untuk
1) Tingkat mengidentifikasi
kelelahan aktivitas yang
2) Gangguan disukai
konsentrasi 5) Bantu pasien atau
menurun keluarga untuk
3) Tingkat stres mengidentifikasi
4) Kualitas tidur kekurangan dalam
5) Saturasi oksigen beraktivitas
6) Kualitas istirahat 6) Bantu pasien untuk
mengembangkan
3) Tanda–tanda motivasi diri dan
vital penguatan
7) Monitor respon
Kriteria hasil: fisik, emosi, sosial,
1) Denyut jantung dan spiritual.
apikal
2) Denyut nadi Monitor Tanda-
radial tanda Vital
3) Tingkat 1) Monitor tekanan
pernapasan darah, nadi, suhu,
4) Irama pernapasan dan pernafasan
5) Tekanan nadi 2) Monitor dan
6) Kedalaman laporkan tanda dan
inspirasi gejala hipotermia
dan hipertermia
3) Monitor
22

keberadaan dan
kualitas nadi
4) Monitor irama dan
laju pernafasan
5) Monitor suara paru
6) Monitor warna
kulit, suhu, dan
kelembapan

Manajemen Energi:
Terapi Oksigen
1) Pertahan kan
kepatenan jalan
nafas
2) Berikan oksigen
tambahan seperti
yang diperintahkan
3) Monitor aliran
oksigen
4) Amati tanda-tanda
hipoventilasi
induksi oksigen
5) Sediakan oksigen
ketika pasien
dibawa /
dipindahkan
6) monitor efektifitas
terapi oksigen

5 Kekurangan Volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan


Cairan Cairan 1) Timbang BB
pasien setiap hari
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : dan monitor status
1) Haus 1) Tekanan darah pasien
2) Kelemahan 2) Keseimbangan 2) Jaga intake output
3) Kulit kering intake output 3) Monitor status
4) Membtan mukosa dalam 24 jam dehidrasi
kering’ 3) Berat badan stabil 4) Monitor hasil
5) Peningkatan 4) Turgor kulit laboratorium yang
frekuensi nadi 5) Kelembaban relevan dengan
6) Peningkatan membran mukosa retensi cairan
hematokrit 6) Serum elektrolit 5) Monitor status
7) Peningkatan 7) Hematokrit hemodinamik
konsentrasi urine 8) Edema perifer 6) Monitor tanda-
8) Peningkatan suhu 9) Bola mata cekung tanda vital
tubuh dan lembek 7) Berikan terapi IV
9) Penurunan berat 10) Kehausan (intra vena) seperti
23

badan tiba-tiba 11) Pusing yang ditentukan


10) Penurunan haluan 8) Berikan cairan
urine dengan tepat
11) Penurunan b. Dehidrasi 9) Tingkatkan
pengisian vena asupan oral
12) Penurunan Kriteria hasil : 10) Dukungan pasien
tekanan darah 1) Warna urine dan keluarga
13) Penurunan turgor keruh untuk membantu
kulit 2) Fontanela dalam pemberian
cekung makan dengan
Faktor yang 3) Nadi cepat dan baik
berhubungan lambat 11) Berikan produk-
1) Kegagalan 4) Penigkatan BUN produk darah
mekanisme (blood urea
regulasi Nitrogen) Manajemen
2) Kehilangan 5) Penigkatan suhu Elektrolit
cairan aktif tubuh 1) Monitor nilai
serum elektrolit
abnormal
2) Monitor
manifestasi
3) Ketidakseimbanga
n elektrolit
4) Berikan cairan
sesuai resep, jika
diperlukan
5) Ambil spesimen
sesuai order untuk
dapat malakukan
sesuai analisis
level elektrolit
(ABG, urine, dan
level serum)
dengan tepat
6) Konsultasikan
dengan dokter jika
tanda – tanda dan
gejala
ketidakseimbanga
n cairan
dan/elektrolit
menetap atau
memburuk
7) Monitor respon
pasien terhadap
terapi elektrolit
yang diberikan
24

Monitor Tanda-
tanda Vital
1) Monitor tekanan
darah, nadi, suhu
dan pernafasan
2) Monitor dan
laporkan tanda dan
gejala hipotermia
dan hipertermia
3) Monitor
keberadaan dan
kualitas nadi
4) Monitor irama
dan laju
pernafasan
5) Monitor suara
paru
6) Monitor warna
kulit, suhu, dan
kelembapan

6 Ketidak Seimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Berat


Nutrisi : Kurang Dari Badan
Kebutuhan Tubuh Kriteria hasil: 1) Diskusikan
1) Status nutrisi bersama pasien
Batasan karakteristik : 2) Asupan gizi dan keluarga
1) Diare 3) Asupan makanan mengenai
2) Bising usus 4) Asupan cairan hubungan antara
hiperaktif 5) Energi intake makanan,
3) Membran mukosa 6) Berat badan latihan, pening
pucat katan BB dan
4) Tonus otot b. Appetite penurunan BB
menurun 2) Diskusikan
5) Kelemahan otot Kriteia hasil: bersama pasien
menelan 1) Keinginan untuk mengenai kondisi
makan medis yang dapat
Faktor yang 2) energi untuk mempengaruhi BB
berhubungan : makan 3) Diskusikan
1) Faktor biologis 3) Asupan makanan bersama pasien
2) Ketidak asupan gizi mengenai
mampuan 4) Asupan cairan kebiasaan, gaya
mengabsropsi 5) Stimulus untuk hidup dan factor
nutrien makan herediter yang
3) Ketidak dapat
mampuan mempengaruhi BB
mencerna 4) Diskusikan
makanan bersama pasien
4) Ketidak mengenai risiko
25

mampuan yang berhubungan


menelan dengan BB
makanan berlebih dan
penurunan BB
5) Dorong pasien
untuk merubah
kebiasaan makan
6) Perkirakan BB
badan ideal pasien

Manajemen Nutrisi
1) Kaji adanya alergi
makanan
2) Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3) Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake Fe
4) Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C
5) Berikan substansi
gula
6) Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
7) Berikan makanan
yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8) Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
9) Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi kepada
keluarga
26

Monitor Nutrisi
1) Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
2) Monitor turgor
kulit dan modalitas
3) Identifikasi
abnormalitas kulit
4) Minitor adanya
mual muntah
5) Identifikasi
perubahan nafsu
makan dan
aktifitas akhir-
akhir ini

7 Hipertermi a. Termoregulasi Perawatan Demam


1) Pantau suhu dan
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : tanda vital lainnya
1) Kulit kemerahan 1) Berkeringat saat 2) Monitor warna
2) Peningkatan suhu panas kulit
tubuh perkisaran 2) Tingkat 3) Monitor asupan
diatas normal pernafasan dan keluaran,
3) Kejang 3) Peningkatan suhu sadari perubahan
4) Kulit terasa kulit kehilangan cairan
hangat 4) Hipertermia yang tak dirasakan
5) Sakit kepala 4) Beri obat atau
Faktor yang 6) Dehidrasi cairan IV
berhubungan : 5) Tutup pasien
1) Pemajanan c. Status dengan selimut
lingkungan yang Neurologis atau pakaian
panas ringan
2) Penyakit Kriteria hasil : 6) Dorong konsumsi
3) Peningkatan laju 1) Kesadaran cairan
metabolisme 2) Pola bernafas 7) Fasilitasi istirahat,
3) Pola istirahat dan terapkan
tudur pembatasan
4) Laju pernafasan aktifitas jika
5) Hipertermia diperlukan
6) Aktivitas kejang 8) Berikan oksigen
yang sesuai
b. Tanda Tanda 9) Tingkatkan
Vital sirkulasi udara
10) Mandikan
Kriteria hasil : pasien dengan
1) Suhu tubuh spons hangat
2) Tingkat dengan hati-hati
27

pernafasan Pengaturan Suhu


3) Irama pernafasan 1) Monitor suhu
4) Tekanan nadi paling tidak setiap
5) Kedalaman 2 jam sesuia
inspirasi kebutuhan
2) Monitor dan
laporkan adanya
tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
3) Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
adekuat
4) Berikan
pengobatan
antipiuretik sesuai
kebutuhan

Manajemen
Pengobatan
1) Tentukan obat apa
yang diperlukan,
dan kelola
menurut resep
dan/atau protokol
2) Monitor
efektifitas cara
pemberian obat
yang sesuai

Sumber : Nursing Outcomes Clasification, 2016, Nursing Interventions Classifications,


2016
28

1. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada partisipan I dan II
dilaksanakan pada waktu yang sama. Pelaksanaan tindakan keperawatan
dimulai pada tanggal 27-31 Mei 2017.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada partisipan 2 untuk


dignosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas seperti membuka jalan
nafas, Posisikan pasien umtuk memaksimalkan ventilasi, Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan, Monitor status respirasi dan
O2, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR, Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri, Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama
dan setelah aktifitas, Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
Menurut asumsi peneliti tindakan keperawatan yang diberikan sudah
sesuai dengan teori seperti menagtur posisi untuk memaksimalkan
ventilasi. hal ini juga didukung oleh teori yaitu meninggikan posisi
kepala diatas tempat tidur ( hindari menggunakan posisi duduk pada bayi
karena dapat meningkatkan tekanan diafragma ( Suriadi dan Yuliani,
2010).

Pada masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas rencana


keperawatan yang dilakukan pada partisipan 1 dan 2 seperti
mempertahankan jalan napas yang paten, mengatur peralatanoksigenasi,
monitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien semifowler,observasi
tanda-tanda hipoventilasi dengan menghitung frekuensi napas dan irama
napas,pola nafas, kedalaman dan kekuatan inspirasi, Perhatikan gerakan
dan kesimetrisan, menggunakan otot bantu, dan adanya retraksi, monitor
tekanan darah, nadi, suhu, dan pernapasan, monitor sianosis perifer.
Menurut asumsi peneliti tindakan keperawatan yang dilakukan telah
sesuai dengan teori seperti kaji status pernafasan. Hal ini juga didukung
oleh teori bahwa status pernafasan sangat perlu diperhatikan seperti
adanya retraksi dinding dada dan suara nafas tambahan (Suriadi dan
Yuliani, 2010).
29

Pada masalah keperawatan gangguan petukaran gas rencana


keperawatan yang dilakukan pada partisipan 1 dan 2 sudah sesuai dengan
teori yang telah di buat seperti Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan, Memonitor Denyut jantung, Memonitor suara paru-
paru, Memonitor warna kulit, Menilai Cavilarev, Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan respirasi, Monitor bunyi pernafasan, Auskultasi
bunyi paru, Pertahankan kepatenan jalan nafas, Monitor aliran oksigen,
Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen. Menurut asumsi
peneliti tindakan keperawatan yang dilakukan telah sesuai dengan teori
seperti memonitor warna kulit. Apabila warna kulit pasien membiru
maka terjadinya gangguan pertukaran gas sehingga menyebabkan warna
kulit memebiru. Hal ini juga didukung oleh teori bahwa memonitor
warna kulit sangat diperlukan dalam implementasi gangguan pertukaran
gas (Suriadi dan Yuliani, 2010).

Pada masalah keperawatan hipertermi rencana keperawatan yang


dilakukan pada partisipan 1 dan 2 sudah sesuai dengan teori rencana
intervensi yang telah dibuat seperti Pantau suhu dan tanda vital lainnya,
Monitor warna kulit, Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
kehilangan cairan yang tak dirasakan, Beri obat atau cairan IV, Berikan
oksigen yang sesuai, Tingkatkan sirkulasi udara, Monitor suhu paling
tidak setiap 2 jam sesuia kebutuhan, Monitor dan laporkan adanya tanda
gejala hipotermia dan hipertermia, Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
adekuat, Berikan pengobatan antipiuretik sesuai kebutuhan. Menurut
asumsi peneliti tindakan keperawatan yang dilakukan telah sesuai dengan
teori seperti pemberian obat atau cairan IV. Karna apabila suhu
meningkat akan terjadinya penguapan cairan yang tidak disadari.
Menyebabkan terjadinya kekurangan volume cairan. Hal ini juga
didukung oleh teori bahwa pemberian obat atau cairan secara IV dapat
mengganti cairan tubuh yang hilang ( Wijayaningsih, 2013).
2. Evaluasi Keperawatan
Menurut Hidayat (2009) evaluasi keperawatan merupakan tahapan
terakhir dalam proses asuhan keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana keberhasilan rencana asuhan keperawatan yang
telah disusun. Evaluasi yang dilakukan selama 5 hari pada kedua
partisipan tidaklah sama. Pada diagnosa keperawatan partisipan I dan 2
ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi paru,
didapatkan evaluasi keperawatan teratasi pada hari yang sama yaitu hari
ke 4, dengan kriteria hasil (NOC) Ny.T dan Ny.N mengatakan nafas
Anak sudah tidak sesak, Anak tampak tenang, frekuensi nafas 35x
permenit (30-50), pasien terpasang oksigen nasal kanul 2 liter, dan bisa
melepaskan bantuan oksigen tanpa disertai sesak nafas. Tindakan
keperawatan yang diberikan kepada An.G dan An.F berupa memberikan
bantuan oksigen nasal kanul 2 liter, mempertahankan kepatenan jalan
nafas, dan memposisikan nyaman untuk memaksimalkan ventilasi.
masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan dengan terapi
oksigen. Menurut asumsi peneliti evaluasi yang didapatkan telah sesuai
dengan teori yaitu frekuensi nafas normal, anak tampak tenang. Hal ini
juga didukung oleh teori bahwa hasil evaluasi yang di dapatkan pada
diagnosa ketidakefektifan pola nafas yaitu frekuensi dalam batas
normal, anak tampak tenang, tidak ada retraksi dinding dada (
Manurung , dkk 2013)
Pada diagnosa keperawatan gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi, didapatkan evaluasi
keperawatan pada partisipan I dan II teratasi pada hari ke-4 dengan
kriteria hasil (NOC) nafas anak tidak sesak saat istirahat,frekuensi
pernafasan 35x/i (3-50), saturasi O2 90 % (94-100), pO2 80 mmHg (75-
100), pCO2 40 mmHg (38-42). Tindakan keperawatan yang diberikan
kepada An.G dan An.F berupa memberikan bantuan oksigen nasal kanul 2
l/i, mempertahankan kepatenan jalan nafas, memonitor tingkat, irama,
kedalaman dan respirasi. Masalah teratasi sebagian dan intervensi
dilanjutkan dengan terapi oksigen. Menurut asumsi peneliti evaluasi yang
didapatkan telah sesuai dengan teori yaitu tanda-tanda vital normal, tidak
ada sianosis dan hasil AGD normal. Hal ini juga didukung oleh teori bahwa
evaluasi yang didapatkan pada diagnosa gangguan pertukaran gas yaitu
tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada sianosis dan hasil AGD
dalam batas normal ( manurung, dkk 2013).
Pada diagnosa keperawatan hipertermi berhubugan dengan proses
infeksi, didapatkan evaluasi keperawatan teratasi pada hari ke-3 dan ke-4
dengan kriteria hasil (NOC) orang tua anak mengatakan anak tidak panas
lagi, badan teraba dingin, anak tidak gelisah, suhu 37,50𝐶 ( 36,3- 37,7),
leukosit 18.000 𝑚𝑚3 (6.000-18.000/ 𝑚𝑚3 ). Tindakan keperawatan yang
diberikan pada An.G dan An.F berupa kompres hangat, memberikan intake
cairan IVFD KA-EN 1B 8 tts/i dan nutrisi yaitu susu, memonitor suhu sekali
2 jam, memonitor tanda-tanda vital, pemberian antibiotik Ampicillin 4 x
125 mg iv, Gentamicin 2 x 12 mg iv. Masalah teratasi sebagian dan
intervensi dilanjutkan dengan jaga kenyamanan rungan, batasi pengunjung.
Menurut asumsi peneliti evaluasi yang didapatkan sudah sesuai dengan
teori yaitu suhu normal, leukosit dalam batas normal, tidak ada tand-tanda
infeksi. Hal ini juga didukung oleh teori yang didapatkan pada evaluasi
diagnosa hipertermi yaitu suhu normal, leukosit normal, tidak ada tanda-
tanda kekurangan volume cairan yang berlebihan ( Wijayaningsih, 2013).
Pada diagnosa keperawatan partisipan II ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas,
didapatkan evaluasi masalah keperawatan teratasi pada hari ke 5, dengan
kriteria hasil (NOC) Ny.N mengatakan dahak An.F sudah berkurang,
frekuensi nafas normal 35 x/i (30-40), dan tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan. Setelah diberikan intervensi keperawatan berupa memberikan
oksigen kanul 2l/i, mempertahankan kepatenan jalan nafas, memonitor
tanda-tanda, mengatur posisi nyaman, pemberian ambroxol 3 x 7,5 mg.
Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan dengan terapi obat.
Menurut asumsi peneliti hasil evaluasi sudah sesuai dengan kriteria seperti
batuk sudah mulai berkurang, bunyi nafas tambahan tidak ada, anak tidak
gelisah, retraksi dinding dada sudah mulai berkurang. Hal ini juga sudah
sesuai dengan teori yang telah di kemukakan sebelum nya yaitu hasil
evaluasi yang didapatkan pada diagnosa bersihan jalan nafas yaitu batuk
berkurang, retraksi dinding dada tidak ada, nafas normal, anak tidak gelisah,
reflek batuk positif, bunyi nafas vesikuler ( Manurung, dkk 2013)
BAB IV
Kesimpulan
A. Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
Ariana, Siwi. dkk. 2015. Hubungan Status Gizi Dengan Kejadian Pneumonia Pada
Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Kedan Klaten. Diakses Tanggal 8Januari
2017, Pukul 19.00. Http://Download.Portalgaruda.Org.

Astuti & rahmat. 2010. Asuhan keperawatan anak dengan gangguan pernapasan.
Jakarta: Trans Info Media.

Betz Cecily L. Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Ed. 5.
Jakarta: EGC.

Bulechek, M. Gloria, dkk. 2016. Nursing Interventions Classifications (2016).


Elseiver: Singapore Pte Ltd.

Dinas Kesehatan Kota Padang. 2015. Profil kesehatan Kota Padang Tahun 2014.

Herdman Heather.T & Kamit Suru. 2015. Diagnosis keperawatan Defenisi &
Klasifikasi. Ed. 10. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2012. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan ilmiah.
Jakarta: Salemba Medika.

Kemenkes RI. 2016. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta: Kemenkes RI.

Lusianah, dkk 2012. Prosedur Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media

Manurung, dkk. 2013. Gangguan Sistem Pernafasan Akibat Infeksi. Jakarta: Trans
Info Media.

Masela R. Hesty dkk, 2015. Hubungan Antara Pemberian ASI Ekslusif


Dengan Riwayat Penyakit Infeksi Pada Anak Umur 1- 3 Tahun di Desa
Mopusi Kecamatan L Olayan Kabupate Bolaang Mongondow Induk.
Diakses Tanggal 3 April 2017, Pukul 10.30.
Http://Download.Portalgaruda.Org.

Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Clasification (NOC). Elseiver:


Singapore Pte Ltd.

Ngastiyah. 2012. Perawatan anak sakit. Ed. 2 Jakarta: EGC.

Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan keperawawatan Maternitas, Anak, Bedah,


Penyakit dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Nursalam, dkk. 2008. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak ( untuk Perawat dan
Bidan ). Jakarta: Salemba Medika.

Osharinanda. Monita dkk. 2015. Profil Pasien Pneumonia Komunitas di bagian


Anak RSUP. DR. M. Djamil Padang Sumatra Barat. Diakses Tanggal 8
Januari 2017, Pukul 10.00. Http://jurnal.fk.unand.ac.id.

Price, Sylvia Anderson & Lorraine Mecarty Wilson, RN. PhD. 2012. Patofisiologi
konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC

Rahajoe, Nastiti N, Supriyanto, Bambang, Setyanto, Dermawan Budi. 2008, Buku


Ajar Respirologi Anak Edis Pertama. Jakarta: IDAI

Riyadi, Sujono & Sukarmin, 2009. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta:
Graha Ilmu

Shefia. 2014. Family Medicine Approach Of Children Aged 1Years With


Bronchopneumonia And Mild Malnutrition. Diakses tanggal 09 Maret 2017,
Pukul 08:51. Http://portalgaruda.org.

Sugiyono, 2014. Metode penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung:


Alfabeta.

Suriadi dan yuliani. 2010. Asuhan keperawatan pada anak. Ed. 2. Jakarta: Segung
Seto.

Syaifuddin, 2011. Atlas Berwarna Tiga Bahasa Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta:
Salemba Medika.

USAID. 2011. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Jakarta: Departemen


Kesehatan RI.

Wijayanigsih. 2013. Asuhan keperawatan anak. Jakarta: Trans Info Media.

Standar asuhan keperawatan. Jakarta: Trans Info Media.

Wulandari, Diah A. dkk. 2013. Kematian Akibat Pneumonia Berat Pada Anak
Balita. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran. Diakses Tanggal 8 Januari 2017, Pukul 08.00.
Http://Download.Portalgaruda.Org.
BAB III
LAMPIRAN 2
FORMAT PENGKAJIAAN KEPERAWATAN ANAK

Hari Tanggal Jam


Waktu pengkajian
Sabtu 27-05-2017 09.00 WIB

Rumah sakit/ klinik/ puskesmas : RSUP Dr. M. Djamil Padang


Ruangan : Ruang Akut IRNA Kebidanan dan Anak
Tanggal masuk RS : 25-05-2017
No. Rekam Medik 979638
Sumber informasi : ibu, laporan status
I. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1. IDENTITAS ANAK
Nama/ panggilan An.G
Tanggal lahir/ umur 06 November 2016
Jenis kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan Belum sekolah
Anak ke/ jumlah saudara Pertama
Diagnose Medis PJB dan Bronkopneumonia

2. IDENTITAS ORANGTUA IBU AYAH


Nama Ny.T Tn.D
Umur 22 tahun 30 tahun
Agama Islam Islam
Suku bangsa Minang Minang
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga Wiraswasta
Alamat jln ampelo pengambiran, Sumatra Barat.

3. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH


No Nama Usia Jenis Hub. pendidikan Status Ket
(inisial) (bl/th) kelamin Dg KK kesehatan
1. -
2. -
3. -

II. RIWAYAT KESEHATAN


KELUHAN UTAMA Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam sejak 3 hari dananak
membiru sejak 3 bulan yang lalu.
1. Riawayat Kesehatan Sekarang
Pasien tampak sesak dan rewel, Ny. T mengatakan napas An.G tampak sesak dan
terpasang oksigen, napas sesak akan bertambah jika An.G menangis, ibu
mengatakan An.G tampak membiru, dan badan teraba panas.

2. Riwayata kesehatan dahulu


a. Prenatal
Riwayat gestasi G1 P1 A0 H1
HPHT Tidak ingat
Pemeriksaan kehamilan ada
Frekuensi 2x dalam sebulan
Imunisasi TT tidak ada
Masalah waktu hamil tidak ada
Sikap ibu sewaktu kehamilan normal
Emosi ibu sewaktu hamil normal
Obat- obat yang digunakan vitamin dan tablet Fe
Perokok tidak
Alkohol tidak
b. Intranatal
Tanggal persalinan 06 November 2016
BBL/PBL 2.7 Kg / 49 cm
Usia gestasi saat lahir 9 bulan
Tempat pesalinan RSUP dr.Mdjamil Padang
Penolong persalinan Dr spesialis kandungan
Jenis persalinan sesar
penyulit persalinan tidak ada
c. Post natal (24 jam)
APGAR skor tidak dapat dinilai
Inisiasi menyusui dini (IMD tidak ada IMD
Kelainan congenital tidak ada
d. Penyakit yang pernah diderita anak
Ny.T mengatakan An.G telah memiliki kelainan penyakit jantung bawaan sejak
lahir namun belum pernah dioperasi dan dirawat selama 1 minggu lalu
dipulangkan karena tidak cukup biaya.

3. Riwayat kesehatan keluarga


Anggota keluarga pernah sakit Keluarga mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang lain yang menderita penyakit
yang sama dengan An.G dan penyakit
degenerati seperti diabetes melitus, jantung,
hipertensi.
Riwayat penyakit keturunan tidak ada
Genogram
Ket:
: laki- laki : perempuan
III. RIWAYAT IMUNISASI
HB 0 ada Simpulan: Ny.T
BCG tidak ada mengatakan tidak mau
DPT tidak ada membawa anaknya untuk
Polio tidak ada imunisasi karena takut
Hepatitis B tidak ada anak demam.
Campak tidak ada
IV. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan An.G saat ini bisa miring kiri dan kanan serta berguling
V. LINGKUNGAN
Rumah: ventilasi rumah kurang dan sempit
Halaman pekarangan: ada namun tidak luas, tidak banyak tumbuhan.
Jamban/ WC: ada memenuhi syarat kesehatan
Sumber air minum: air galon
Sampah: pembuangan sementara didepan rumah memakai tong samapah, lalu
dibakar.
VI. PENGKAJIAN KHUSUS
A. ANAK
1. Pemeriksaan fisik
a. kesadaran Compos mentis
GCS: E: 4 M : 6 V: 5 jumlah: 15
b. tanda vital Suhu: 38.5 c RR: 38 x/m HR: 124 x/m
c. posture BB: 5 Gr atau Kg PB/TB: 59 Cm
d. kepala Bentuk : simetris
Kebersihan : cukup bersih
Lingkar kepala: cm
Fontalel anterior: normal
Fontale posterior: normal
Benjolan: tidak ada
Data lain: tidak ditemukan kelainan lain dikepala

e. mata Simetris
Sklera: tidak ikhterik
Refleks cahaya: positif
Pupil: isokor
Konjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterik
Reflek kedip ada
Data lain:
f. hidung Letak: simetris
Pernafasan cuping hidung: tidak ada
Kebersihan: bersih
Data lain:
g. mulut warna bibir merah kepingan, mukosa basah. Palatum
cekung keatas.
h. telinga Bentuk : simetris
Kebersihan : cukup bersih
Posisi puncak pina : normal
Pemeriksaan pendengaran : baik
Data lain:
i. leher Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
Pembesaran vena junggularis: tidak ada
j. dada
- thoraks Inspeksi : tidak simetris, tampak dada corong,
terdapat retraksi dinding dada
Auskultasi : bronkopneumonia tidak terdapat
suara napas tambahan
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Lingkar dada:
- jantung Inspeksi : tidak simetris
Auskultasi : irama reguler
Palpasi : teraba ictus cordi LMCS RIC 5
k. abdomen Inspeksi : simetris, tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak terdapat nyeri
Perkusi : tympani

l. kulit Turgor : baik


Kelembaban: baik
Warna : warna kulit putih, terdapat scabies di tangan
dan kaki.
Data lain
m. ekstremitas atas akral dingin, crt < 2 dtk, tidak ada lesi.
n. ekstremitas bawah akral dingin, crt <2 dtk , tidak ada lesi.
o. genitalia dan anus tidak terdapat kelainan
p. pemeriksaan tanda
rangsangan meningeal
2. tempramen dan Easy child
daya adaptasi Kakater santai
Temperamen mudah
Kebiasaan yang teratur dan mudah di prediksi
Mudah beradaptasi terhadap perubahan
Difficult child
Sangat aktif
peka rangsangan
kebiasaan yang tidak tidur
lambat adaptasi dg rutinitas, orang/ situasi baru
sering menanggis
Slow- to- warm up child
Reaksi negatif terhadap stimulasi baru
Lambat beradaptasi
Tidak aktif
3. kebiasaan sehari- hari
a. nutrisi dan cairan ASI + PASI
ASI eksklusif dan susu pendamping selama 2 bulan,
dari 2 bulan sampai usia 6 bulan An.G hanya
diberikan susu formula, dan dilanjutkan dengan jenis
makanan promina dan nasi tim. Selama sakit An.G
mendapat diit Susu Formula 8 x 60 cc/hari.
b. istrahat dan tidur Siang: Malam:
Pola tidur siang An.G 1- tidur malam sedikit
2 jam kuantitas kurang frekuensi tidur lebih
nyenyak dikarenakan kurang 4-6 jam/hari
sesak saat bernapas, dikarenakan anak sesak
dan rewel.
c. eliminasi BAK: normal BAB: normal
Frekuensi BAB dan Frekuensi BAB dan
BAK An.G sebanyak BAK An.G sebanyak
120 gr/hari 120 gr/hari
menggunakan pempers. menggunakan pempers.
d. personal hygiene tidak ada masalah
e. aktifitas bermain tidak ada
f. rekreasi Pola rekreasi keluarga: tidak ada
VII. DATA PENUNJANG
Laboratorium Leukosit meningkat 21.200/𝑚𝑚3 kalium meningkat
5,8, glukosa sewaktu rendah 72mg/dl, hemoglobin
tinggi 18 g/dl, eritrosit 6,6 juta, hematokrit meningkat
56%, eosinofil rendah 0%, AGD pH rendah 7,28,
PCO2 55 mmHg, PO2 28 mmHg,
HCO3- 25,7 mmol/L, BE -2.5, SO2 rendah 85%.

radiologi Pembesaran medistinum superior (Thymus), jantung


membesar CTR 60%, apeks membulat, hilus tamak
menebal, corakan bronkovaskuler bertambah, tampak
infiltrat di perakardial kanan , tampakgambaran opak
nodular diperihiler kanan.

Terapi medis IVFD KAE 1B 2cc/jam


Ampicillin 4 x 125 mg iv, Gentamicin 2 x 12 mg iv.

VIII. ANALISA DATA


Data Masalah Etiologi

Data subjektif : Ketidakefektifan pola adanya gangguan


Ny.T mengatakan An.G nafas ventilasi.
masih terlihat sesak dan
sesak bertambah saat
An.G menagis dan rewel.

Data objektif :
- Napas pasien tampak
sesak
- Terdapat retraksi
dinding dada
- Frekuensi napas yaitu
52 x/i, bunyi napas
bronkovaskuler
- Terpasang oksigen
nasal canul 2 liter/menit
- Pemeriksaan radiologi
ditemukan corakan
bronkovaskuler
bertambah, tampak
infiltrat di parakardial
kanan, tampak
gambaran opak nodular
di perihiler kanan.
Data subjektif : Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan
Ny.T mengatakan bahwa perfusi ventilasi
anaknya masih terlihat
sesak saat bernapas dan
sesak bertambah apabila
pasien rewel dan gelisah.

Data objektif :
- Pasien tampak sesak
napas.
- Pasien terpasang
oksigen dengan
binasal 2 l/i.
- Akral tampak
membiru dan teraba
dingin.
- Hasil AGD yaitu, PH
7,28, PCO2 55 mmHg,
PO2 28 mmHg,
HCO3- 25,7 mmol/L,
BE: -2.5, SO2 rendah
yaitu 85%.
- Pemeriksaan radiologi
ditemukan corakan
bronkovaskuler
bertambah, tampak
infiltrat di parakardial
kanan, tampak
gambaran opak
nodular di perihiler
kanan.

Data subjektif : Hipertermi Proses infeksi


Ny.T mengatakan badan
An.G teraba panas dan
berkeringat.
Data objektif :
kulit pasien tampak
berkeringat, kulit teraba
panas, warna kulit
kemerahan, suhu 38,50𝐶
, Leukosit 21.200/ 𝑚𝑚3
(6.000-18.000/ 𝑚𝑚3 ).
Anak terpasang IVFD
KA-EN 1B 2cc/jam
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN DISELESAIKAN
NO DIAGNOSA
TGL PARAF TGL PARAF
1 Ketidakefektifan 27-05-2017
pola nafas
berhubungan
dengan adanya
gangguan ventilasi
2 Gangguan 27-05-2017
pertukaran gas b/d
hiperventilasi

3 Hipertermi 27-05-2017
berhubungan
dengan proses
infeksi

X. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan Pola a. Status Pernafasan Manajemen Jalan
Nafas Nafas
Kriteria hasil : 6) Posisikan pasien
12) Frekuensi untuk
pernafasan normal memaksimalkan
(40-50x/menit) ventilasi
13) Irama 7) Lakukan
pernafasan normal fisioterapy dada
14) Kedalaman jika perlu
inspirasi 8) Motivasi pasien
15) Suara auskultasi untuk bernafas
pernafasan normal pelan, dalam,
16) Kepatenan jalan berputar, dan
nafas batuk
17) Volume tidal 9) Gunakan teknik
18) Kapasitas vital yang
19) Penggunaan otot menyenangkan
bantu nafas tidak untuk
ada memotivasi
20) Retraksi dinding bernafas dalam
dada tidak ada kepada anak-
21) Sianosis tidak ada anak
22) Suara nafas 10) Auskultasi
tambahan tidak ada suara nafas, catat
area yang
b. Status Pernafasan : ventilasinya
Kepatenan Jalan menurun atau
Nafas tidak adanya
suara nafas
Kriteria hasil : tambahan
8) Frekuensi
pernafasan normal Terapi Oksigen
(40-50x/nmenit) 6) Pertahankan
9) Irama pernafasan kepatenan jalan
10) Suara nafas nafas
tambahan 7) Monitor aliran
11) Pernafasan oksigen
cuping hidung 8) Monitor
12) Dipsnea saat efektifitas terapi
istirahat oksigen
13) Batuk 9) Amati tanda-
14) Akumulasi tanda adanya
sputum hipoventilasi
oksigen
10) Sediakan
oksigen ketika
pasien dibawah /
dipidahkan

Monitor
Pernafasan
7) Monitor
kecepatan, irama,
kedalaman dan
kesulitan
bernafas
8) Catat pergerakan
dinding dada dan
pengunaan otot
bantu
9) Monitor suara
nafas tambahan
seperti ngorok
10) Monitor pola
nafas
11) Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
12) Auskultasi
suara nafas
tambahan
2 Gangguan Pertukaran b. Status Pernafasan Monitor Vital Sign
Gas : Pertukaran Gas 6) Memonitor
tekanan darah,
Kriteria hasil: nadi, suhu, dan
7) Tekanan parsial status
oksigen dalam darah pernafasan
arteri (po2) 7) Memonitor
8) Tekanan parsial Denyut jantung
oksigen dalam darah 8) Memonitor
arteri (pco2) suara paru-paru
9) Saturasi oksigen 9) Memonitor
10) Keseimbangan warna kulit
ventilasi perfusi 10) Menilai
11) Dyspnea pada Cavilarevil
saat istirahat
12) Sianosis Monitor
Pernafasan
6) Memonitor
tingkat, irama,
kedalaman, dan
respirasi
7) Memonitor
gerakan dada
8) Monitor bunyi
pernafasan
9) Auskultasi bunyi
paru
10) Memonitor
dyspnea dan hal
yang
meningkatkan
dan
memperburuk
kondisi

Terapi Oksigen
4) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
5) Monitor aliran
oksigen
6) Amati tanda-
tanda
hipoventilasi
induksi oksigen

3 Hipertermi b. Termoregulasi Perawatan Demam


berhubungan dengan 11) Pantau suhu
proses infeksi Kriteria hasil : dan tanda vital
7) Berkeringat saat lainnya
panas 12) Monitor
8) Tingkat pernafasan warna kulit
9) Peningkatan suhu 13) Monitor
kulit asupan dan
10) Hipertermia keluaran, sadari
11) Sakit kepala perubahan
12) Dehidrasi kehilangan
cairan yang tak
c. Status Neurologis dirasakan
14) Beri obat
Kriteria hasil : atau cairan IV
7) Kesadaran 15) Tutup pasien
8) Pola bernafas dengan selimut
9) Pola istirahat dan atau pakaian
tudur ringan
10) Laju pernafasan 16) Dorong
11) Hipertermia konsumsi cairan
12) Aktivitas kejang 17) Fasilitasi
istirahat,
c. Tanda Tanda Vital terapkan
pembatasan
Kriteria hasil : aktifitas jika
6) Suhu tubuh diperlukan
7) Tingkat pernafasan 18) Berikan
8) Irama pernafasan oksigen yang
9) Tekanan nadi sesuai
10) Kedalaman 19) Tingkatkan
inspirasi sirkulasi udara
20) Mandikan
pasien dengan
spons hangat
dengan hati-hati
Pengaturan Suhu
5) Monitor suhu
paling tidak
setiap 2 jam
sesuia
kebutuhan
6) Monitor dan
laporkan adanya
tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
7) Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi
adekuat
8) Berikan
pengobatan
antipiuretik
sesuai
kebutuhan

Manajemen
Pengobatan
4) Tentukan obat
apa yang
diperlukan, dan
kelola menurut
resep dan/atau
protokol
5) Monitor
efektifitas cara
pemberian obat
yang sesuai

XI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
HARI KEPERAWATAN
27-31 Ketidakefektifan Tanggal 27 Mei 2017 Tanggal 27 Mei 2017
Mei Pola Nafas Diagnosa 1 Diagnosa 1
2017 berhubungan Ketidakefektifan pola ketidakefektifan pola
dengan adanya nafas berhubungan nafas berhubungan
gangguan ventilasi dengan ventilasi dengan adanya
adanya gangguan gangguan ventilasi
ventilasi didapatkan hasil
Implementasi pada evaluasi : Ny.T
diagnosa yaitu mengatakan An.G
mempertahankan jalan masih terasa sesak
napas yang paten, saat bernapas, sesak
mengatur peralatan bertambah bila
oksigenasi, monitor menangis, pasien
aliran oksigen, masih tampak lemah
observasi tanda-tanda dan sesak napas,
hipoventilasi dengan terdapat retraksi
menghitung frekuensi dinding dada, akral
napas dan irama tampak sianosis, TTV
napas,pola nafas, pasien yaitu HR : 112
kedalaman dan x/i, RR : 38 x/i, S :
kekuatan inspirasi, 38,8 0C, terpasang
perhatikan gerakan dan oksigen nasal kanul 2
kesimetrisan, liter/menit Masalah
menggunakan otot keperawatan
bantu, dan adanya ketidakefektifan pola
retraksi, monitor vital nafas berhubungan
sign, intake out put dengan adanya
cairan, intake cairan per gangguan ventilasi
NGT. belum teratasi,
intervensi dilanjutkan
Tanggal 28 Mei 2017 dengan terapi
Diagnosa 1 oksigen, manajemen
Ketidakefektifan pola jalan napas dan
nafas berhubungan monitor tanda-tanda
dengan ventilasi vital.
adanya gangguan
ventilasi
Implementasi pada Tanggal 28 Mei 2017
diagnosa yaitu Diagnosa 1
mempertahankan jalan ketidakefektifan pola
napas yang paten, nafas berhubungan
mengatur peralatan dengan adanya
oksigenasi, monitor gangguan ventilasi
aliran oksigen, didapatkan hasil
observasi tanda-tanda evaluasi : Ny.T
hipoventilasi dengan mengatakan An.G
menghitung frekuensi masih terasa sesak
napas dan irama saat bernapas, sesak
napas,pola nafas, bertambah bila
kedalaman dan menangis, pasien
kekuatan inspirasi, masih tampak lemah
perhatikan gerakan dan dan sesak napas,
kesimetrisan, terdapat retraksi
menggunakan otot dinding dada, akral
bantu, dan adanya tampak sianosis,
retraksi, monitor vital TTV pasien yaitu HR
sign, intake out put : 123 x/i, RR : 39 x/i,
cairan, intake cairan per S : 37,8 0C, terpasang
NGT. oksigen nasal kanul 2
liter/menit Masalah
Tanggal 29 Mei 2017 keperawatan
ketidakefektifan pola
Diagnosa 1 nafas berhubungan
Ketidakefektifan pola dengan ventilasi yang
nafas berhubungan tidak adekuat belum
dengan ventilasi teratasi, intervensi
adanya gangguan dilanjutkan dengan
ventilasi. terapi oksigen,
Implementasi pada manajemen jalan
diagnosa yaitu napas dan monitor
mempertahankan jalan tanda-tanda vital.
napas yang paten,
mengatur peralatan
oksigenasi, monitor Tanggal 29 Mei 2017
aliran oksigen, Diagnosa 1
observasi tanda-tanda ketidakefektifan pola
hipoventilasi dengan nafas berhubungan
menghitung frekuensi dengan adanya
napas dan irama gangguan ventilasi
napas,pola nafas, didapatkan hasil
kedalaman dan evaluasi : Ny.T
kekuatan inspirasi, mengatakan An.G
perhatikan gerakan dan masih terasa sesak
kesimetrisan, saat bernapas, sesak
menggunakan otot bertambah bila
bantu, dan adanya menangis, pasien
retraksi, monitor vital masih tampak lemah
sign, intake out put dan sesak napas,
cairan, intake cairan per terdapat retraksi
NGT. dinding dada, akral
tampak sianosis, TTV
Tanggal 30 Mei 2017 pasien yaitu HR : 126
Diagnosa 1 x/i, RR : 36 x/i, S :
Ketidakefektifan pola 36,8 0C, terpasang
nafas berhubungan oksigen nasal kanul 2
dengan ventilasi liter/menit Masalah
adanya gangguan keperawatan
ventilasi. ketidakefektifan pola
Implementasi pada nafas berhubungan
diagnosa yaitu dengan ventilasi yang
mempertahankan jalan tidak adekuat belum
napas yang paten, teratasi, intervensi
mengatur peralatan dilanjutkan dengan
oksigenasi, monitor terapi oksigen,
aliran oksigen, manajemen jalan
observasi tanda-tanda napas dan monitor
hipoventilasi dengan tanda-tanda vital.
menghitung frekuensi
napas dan irama
napas,pola nafas, Tanggal 30 Mei 2017
kedalaman dan Diagnosa 1
kekuatan inspirasi, ketidakefektifan pola
perhatikan gerakan dan nafas berhubungan
kesimetrisan, dengan adanya
menggunakan otot gangguan ventilasi
bantu, dan adanya didapatkan hasil
retraksi, monitor vital evaluasi : Ny.T
sign, intake out put mengatakan An.G
cairan, intake cairan per masih terasa sesak
NGT. saat bernapas, sesak
bertambah bila
Tanggal 31 Mei 2017 menangis, pasien
Diagnosa 1 masih tampak lemah
Ketidakefektifan pola dan sesak napas,
nafas berhubungan terdapat retraksi
dengan ventilasi dinding dada, akral
adanya gangguan tampak sianosis,
ventilasi. TTV pasien yaitu HR
Implementasi pada : 122 x/i, RR : 37 x/i,
diagnosa yaitu S : 36,7 0C, terpasang
mempertahankan jalan oksigen nasal kanul 2
napas yang paten, liter/menit Masalah
mengatur peralatan keperawatan
oksigenasi, monitor ketidakefektifan pola
aliran oksigen, nafas berhubungan
observasi tanda-tanda dengan ventilasi yang
hipoventilasi dengan tidak adekuat belum
menghitung frekuensi teratasi, intervensi
napas dan irama dilanjutkan dengan
napas,pola nafas, terapi oksigen,
kedalaman dan manajemen jalan
kekuatan inspirasi, napas dan monitor
perhatikan gerakan dan tanda-tanda vital.
kesimetrisan,
menggunakan otot Tanggal 31 Mei 2017
bantu, dan adanya
retraksi, monitor vital Diagnosa 1
sign, intake out put ketidakefektifan pola
cairan, intake cairan per nafas berhubungan
NGT. dengan adanya
gangguan ventilasi
didapatkan hasil
evaluasi : Ny.T
mengatakan An.G
masih terasa sesak
saat bernapas, sesak
bertambah bila
menangis, pasien
masih tampak lemah
dan sesak napas,
terdapat retraksi
dinding dada, akral
tampak sianosis,
TTV pasien yaitu HR
: 128 x/i, RR : 39 x/i,
S : 36.7 0C, terpasang
oksigen nasal kanul 2
liter/menit Masalah
keperawatan
ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan ventilasi yang
tidak adekuat belum
teratasi, intervensi
dilanjutkan dengan
terapi oksigen,
manajemen jalan
napas dan monitor
tanda-tanda vital.

27-31 Gangguan 27 Mei 2017 27 Mei 2017


Mei pertukaran gas Implementasi yang didapatkan evaluasi
2017 berhubungan dilakukan memonitor keperawatan dengan
dengan tekanan darah, nadi, suhu, kriteria hasil Ny.T
hiperventilasi dan status pernafasan, mengatakan nafas anak
memonitor denyut tidak sesak saat
jantung, istirahat, frekuensi
memonitor suara paru- pernafasan 35x/i,
paru, Memonitor warna saturasi O2 90%, pO2
kulit, Menilai Cavilarev, 80 mmHg, pCO2 40
Memonitor tingkat, mmHg. Masalah
irama, kedalaman, dan teratasi sebagian dan
respirasi. Setelah implementasi
dilakukan implementasi dilanjutkan.
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,2o C, HR 124 28 mei 2017
x/i, P 38 x/i, CRT < 2 didapatkan evaluasi
detik, kulit tampak keperawatan dengan
membiru. kriteria hasil Ny.T
mengatakan nafas anak
28 mei 2017 tidak sesak saat
Implementasi yang istirahat, frekuensi
dilakukan melakukan pernafasan 35x/i,
memonitor tekanan saturasi O2 90%, pO2
80 mmHg, pCO2 40
darah, nadi, suhu, dan
mmHg. Masalah
status pernafasan, teratasi sebagian dan
memonitor denyut implementasi
jantung, memonitor dilanjutkan
suara paru-paru, 29 Mei 2017
Memonitor warna kulit, didapatkan evaluasi
Menilai Cavilarev, keperawatan dengan
Memonitor tingkat, kriteria hasil Ny.T
irama, kedalaman, dan mengatakan nafas anak
respirasi. Setelah tidak sesak saat
istirahat, frekuensi
dilakukan implementasi
pernafasan 35x/i,
didapatkan tanda-tanda saturasi O2 90%, pO2
vital T 38,2o C, HR 124 80 mmHg, pCO2 40
x/i, P 38 x/i, CRT < 2 mmHg. Masalah
detik, kulit tampak teratasi sebagian dan
membiru. implementasi
dilanjutkan
29 Mei 2017
Implementasi yang 30 Mei 2017
didapatkan evaluasi
dilakukan melakukan
keperawatan dengan
memonitor tekanan kriteria hasil Ny.T
darah, nadi, suhu, dan mengatakan nafas anak
status pernafasan, tidak sesak saat
memonitor denyut istirahat, frekuensi
jantung, memonitor pernafasan 35x/i,
suara paru-paru, saturasi O2 90%, pO2
80 mmHg, pCO2 40
Memonitor warna kulit, mmHg. Masalah
Menilai Cavilarev, teratasi sebagian dan
Memonitor tingkat, implementasi
irama, kedalaman, dan dilanjutkan.
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi 31 Mei 2017
didapatkan evaluasi
didapatkan tanda-tanda
keperawatan dengan
vital T 38,2o C, HR 124 kriteria hasil Ny.T
x/i, P 38 x/i, CRT < 2 mengatakan nafas anak
detik, kulit tampak tidak sesak saat
membiru. istirahat, frekuensi
pernafasan 35x/i,
30 Mei 2017 saturasi O2 90%, pO2
Implementasi yang 80 mmHg, pCO2 40
dilakukan melakukan mmHg. Masalah
teratasi sebagian dan
memonitor tekanan
implementasi
darah, nadi, suhu, dan dilanjutkan
status pernafasan,
memonitor denyut
jantung, memonitor
suara paru-paru,
Memonitor warna kulit,
Menilai Cavilarev,
Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,2o C, HR 124
x/i, P 38 x/i, CRT < 2
detik, kulit tampak
membiru.

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan melakukan
memonitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan,
memonitor denyut
jantung, memonitor
suara paru-paru,
Memonitor warna kulit,
Menilai Cavilarev,
Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,2o C, HR 124
x/i, P 38 x/i, CRT < 2
detik, kulit tampak
membiru.

27-31 Hipertermi 27 Mei 2017 27 Mei 2017


Mei berhubungan Implementasi yang Didapatkan evaluasi
2017 dengan proses dilakukan mengukur dan keperawatan teratasi
infeksi memantau TTV pada hari ke 4 dengan
kriteria hasil, Ny.T
(Tekanan darah, nadi,
mengatakan anak tidak
suhu dan pernapasan), panas lagi, badan
memonitor warna kulit teraba dingin, anak
dan suhu, monitor suhu tidak gelisah, suhu
setiap 3 jam, melakukan 37,50𝐶 , leukosit
pengompresan air hangat 18.000 𝑚𝑚 (6.000-
3

18.000/ 𝑚𝑚3 ).
di dahi, ketiak dan Terpasang IVFD KA-
lipatan paha. Setelah EN 1B 8tts/i.
dilakukan implementasi Ampicillin 4 x 125 mg
iv, Gentamicin 2 x 12
di dapatkan anak masih
mg iv. Masalah teratasi
demam, ada penurunan dan intervensi
suhu tubuh, kulit teraba dilanjutkan.
panas, tampak sesak, T
38,4o C, HR 93 x/i, P 30 28 mei 2017
x/i. Terpasang IVFD KA- Didapatkan evaluasi
EN 1B 8tts/i. Ampicillin keperawatan teratasi
pada hari ke 4 dengan
4 x 125 mg
kriteria hasil, Ny.T
iv, Gentamicin 2 x 12 mg mengatakan anak tidak
iv. panas lagi, badan
teraba dingin, anak
28 mei 2017 tidak gelisah, suhu
Implementasi yang 37,50𝐶 , leukosit
dilakukan mengukur dan 18.000 𝑚𝑚 (6.000-
3

memantau TTV 18.000/ 𝑚𝑚3 ).


(Tekanan darah, nadi, Terpasang IVFD KA-
EN 1B 8tts/i. Ampicillin
suhu dan pernapasan),
4 x 125 mg iv,
memonitor warna kulit Gentamicin 2 x 12 mg
dan suhu, monitor suhu iv. Masalah teratasidan
setiap 3 jam, melakukan intervensi
pengompresan air hangat dilanjutkan.
di dahi, ketiak dan
lipatan paha. Setelah 29 Mei 2017
Didapatkan evaluasi
dilakukan implementasi
keperawatan teratasi
di dapatkan anak masih pada hari ke 4 dengan
demam, ada penurunan kriteria hasil, Ny.T
suhu tubuh, kulit teraba
mengatakan anak tidak
panas, tampak sesak, T panas lagi, badan
teraba dingin, anak
38,4o C, HR 93 x/i, P 30
x/i. Terpasang IVFD KA-tidak gelisah, suhu
37,50𝐶 , leukosit
EN 1B 8tts/i. Ampicillin
18.000 𝑚𝑚3 (6.000-
4 x 125 mg 18.000/ 𝑚𝑚3 ).
iv, Gentamicin 2 x 12 mg
Terpasang IVFD KA-
iv. EN 1B 8tts/i. Ampicillin
4 x 125 mg iv,
Gentamicin 2 x 12 mg
29 Mei 2017 iv. Masalah teratasidan
Implementasi yang intervensi
dilakukan mengukur dan dilanjutkan.
memantau TTV 30 Mei 2017
(Tekanan darah, nadi, Didapatkan evaluasi
suhu dan pernapasan), keperawatan teratasi
pada hari ke 4 dengan
memonitor warna kulit
kriteria hasil, Ny.T
dan suhu, monitor suhu mengatakan anak tidak
setiap 3 jam, melakukan panas lagi, badan
pengompresan air hangat teraba dingin, anak
di dahi, ketiak dan tidak gelisah, suhu
lipatan paha. Setelah 37,50𝐶 , leukosit
dilakukan implementasi 18.000 𝑚𝑚3 (6.000-
18.000/ 𝑚𝑚3 ).
di dapatkan anak masih
Terpasang IVFD KA-
demam, ada penurunan EN 1B 8tts/i. Ampicillin
suhu tubuh, kulit teraba 4 x 125 mg iv,
panas, tampak sesak, T Gentamicin 2 x 12 mg
38,4o C, HR 93 x/i, P 30 iv. Masalah teratasidan
x/i. Terpasang IVFD KA- intervensi
EN 1B 8tts/i. Ampicillin dilanjutkan.
4 x 125 mg
31 Mei 2017
iv, Gentamicin 2 x 12 mg Didapatkan evaluasi
iv. keperawatan teratasi
pada hari ke 4 dengan
30 Mei 2017 kriteria hasil, Ny.T
Implementasi yang mengatakan anak tidak
dilakukan mengukur dan panas lagi, badan
memantau TTV teraba dingin, anak
(Tekanan darah, nadi, tidak gelisah, suhu
37,50𝐶 , leukosit
suhu dan pernapasan),
18.000 𝑚𝑚3 (6.000-
memonitor warna kulit 18.000/ 𝑚𝑚3 ).
dan suhu, monitor suhu Terpasang IVFD KA-
setiap 3 jam, melakukan EN 1B 8tts/i. Ampicillin
pengompresan air hangat 4 x 125 mg iv,
di dahi, ketiak dan Gentamicin 2 x 12 mg
lipatan paha. Setelah iv. Masalah teratasidan
intervensi
dilakukan implementasi
dilanjutkan.
di dapatkan anak masih
demam, ada penurunan
suhu tubuh, kulit teraba
panas, tampak sesak, T
38,4o C, HR 93 x/i, P 30
x/i. Terpasang IVFD KA-
EN 1B 8tts/i.
Ampicillin 4 x 125 mg
iv, Gentamicin 2 x 12 mg
iv.

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan mengukur dan
memantau TTV
(Tekanan darah, nadi,
suhu dan pernapasan),
memonitor warna kulit
dan suhu, monitor suhu
setiap 3 jam, melakukan
pengompresan air hangat
di dahi, ketiak dan
lipatan paha. Setelah
dilakukan implementasi
di dapatkan anak masih
demam, ada penurunan
suhu tubuh, kulit teraba
panas, tampak sesak, T
38,4o C, HR 93 x/i, P 30
x/i. Terpasang IVFD KA-
EN 1B 8tts/i. Ampicillin
4 x 125 mg
iv, Gentamicin 2 x 12 mg
iv.
Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAAN KEPERAWATAN ANAK

Hari Tanggal Jam


Waktu pengkajian
Sabtu 27 Mei 2017 10.30

Rumah sakit/ klinik/ puskesmas : RSUP Dr. M. Djamil Padang


Ruangan : Ruang HCU IRNA Kebidanan dan Anak
Tanggal masuk RS : 26 Mei 2017
No. Rekam Medik 919847
Sumber informasi : ibu, laporan status
XII. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
4. IDENTITAS ANAK
Nama/ panggilan An.F
Tanggal lahir/ umur 28 Mei 2015
Jenis kelamin Laki –laki
Agama Islam
Pendidikan -
Anak ke/ jumlah saudara Pertama
Diagnose Medis PJB dengan Bronkopneumoia

5. IDENTITAS ORANGTUA IBU AYAH


Nama Ny.N Tn.P
Umur 29 Tahun 32 Tahun
Agama Islam Islam
Suku bangsa Indonesia Indonesia
Pendidikan SMK SMP
Pekerjaan IRT SWASTA
Alamat Jln pasar karupuak,kuranji,padang

6. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH


No Nama Usia Jenis Hub. pendidikan Status ket
(inisial) (bl/th) kelamin Dg KK kesehatan
1.
2.
3.
XIII. RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA An. F (partisipan 2) berumur 2 tahun datang ke
RSUP Dr. M. Djmail Padang pada tanggal 26 Mei
2017 pukul 15. 30 WIB rujukan dari RSUD
Rasyidin padang. Pasien datang dengan keluhan
sesak nafas sejak 4 jam sebelum masuk Rumah
Sakit , muntah-muntah sejak 4 jam yang lalu
sebelum masuk rumah sakit frekuensi 2x jumlah 3-
4 sendok makan. Demam sejak 1 hari yang
lalu,batuk-batuk sejak 8 hari yang lalu dan nafsu
makan menurun. Pasien datang dalam kondisi
tanda-tanda vital yaitu, HR : 132x/i, RR : 46x/i,
dan suhu : 390 C. Pasien di diagnosa dengan
penyakit bronkopneumonia.

4. Riawayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada tanggal 27 Mei 2017 Pukul 10.30
WIB, Ny.N mengatakan nafas Anak sesak, batuk-batuk berdahak, nafsu makan
menurun, badan teraba panas, terpasang oksigen binasal 3 l/i.

5. Riwayata kesehatan dahulu


e. Prenatal
Riwayat gestasi G1 P1 A0 H1
HPHT 3 Juni 2014
Pemeriksaan kehamilan Bidan
Frekuensi 2x
Imunisasi HB 0 Ada
Masalah waktu hamil Tidak ada
Sikap ibu sewaktu kehamilan Baik
Emosi ibu sewaktu hamil Labil
Obat- obat yang digunakan Vit C, tablet Fe
Perokok Tidak
Alkohol Tidak
f. Intranatal
Tanggal persalinan 28 Mei 2015
BBL/PBL 3 kg / 47 cm
Usia gestasi saat lahir 9 bulan 2 minggu
Tempat pesalinan RS Bayangkara
Penolong persalinan Dokter spesialis kandungan
Jenis persalinan Cesar
penyulit persalinan Tidak ada
g. Post natal (24 jam)
APGAR skor Anak baru menangis 5 menit siap melahirkan
Inisiasi menyusui dini (IMD Tidak ada
Kelainan kongenital Ada kelainan pada kelamin
h. Penyakit yang pernah diderita anak
Penyakit yang pernah diderita anak pernah menderita penyakit epilepsi, cerebral
palcy, small PDA, dan Bronkopneumonia. Ny.N mengatakan An.F sudah 7 kali
dirawat di rumah sakit dengan diagnosa yang sama. Sebelumnya pasien dirawat
7 bulan terakhir di rumah sakit Rasidyn selama 1 minggu lalu pulang dengan
melanjutkan terapi antibiotik dirumah.

6. Riwayat kesehatan keluarga


Anggota keluarga pernah sakit Pada pengkajian riwayat kesehatan keluarga,
Ny.N mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang pernah menderita penyakit yang sama
dengan An.F. riwayat imunisasi An.F hanya
mendapat imunisasi HB 0 saat lahir. Pada usia
6 bulan miring kiri miring kanan, dan sampai
saat usia saat ini An.F hanya bisa seperti itu.
Ny.N mengatakann vetilasi rumah kurang,
halaman perkarangan tidak dekat jalan, wc ada,
sumber air minum air galon, tembat
pembuangan sampah di depan rumah dan
dibakar.
Riwayat penyakit keturunan Tidak ada

XIV. RIWAYAT IMUNISASI


BCG Tidak ada Simpulan: imunisasi tidal
DPT Tidak ada lengkap
Polio Tidak ada
Hepatitis B Tidak ada
Campak Tidak ada
XV. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Anak sampai umur saat ini tidak bisa melakukan aktifitas bermain, anak hanya
tidur dan berbaring.

XVI. LINGKUNGAN
Rumah : Ny.N mengatakann vetilasi rumah kurang, halaman perkarangan tidak
dekat jalan, wc ada, sumber air minum air galon, tembat pembuangan sampah di
depan rumah dan dibakar.

XVII. PENGKAJIAN KHUSUS


B. ANAK
4. Pemeriksaan fisik
q. kesadaran Compos mentis
GCS: E: 4 M : 6 V: 5 jumlah: 15
r. tanda vital Suhu: 39 C.
0 RR: 46 x/m HR: 130 x/m TD:
mmHg
s. posture BB: 7 Gr atau Kg PB/TB: 75 Cm

t. kepala Pemeriksaan kepala normal

u. mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,


sklera tidak ikterik, reflek pupil isokor, reflek kedip
ada
v. hidung simetris, bersih, pernafasan cuping hidung negatif,
sinosis negatif, terpasang oksigen binasal 3L/i

w. mulut bibir agak pucat, mukosa bibir kering, platum


menghadap ke atas

x. telinga tidak ditemukan adanya infeksi

y. leher Pembesaran kelenjar getah bening: negatif


Pembesaran vena junggularis: negatif
z. dada

- thoraks didapatkan inspeksi tampak adanya retraksi dinding


dada, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar
ronchi positif, weezhing positif

- jantung palpasi ictus cordis teraba, saat auskultasi terdengar


bunyi pekak, irama ireguler
aa. abdomen tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan, bisisng usus
normal.
bb. kulit akral teraba hangat, tidak ada udem, tidak ada lesi.
cc. ekstremitas atas Ekstremitas atas akral hangat, crt < 2 dtk,tidak ada
lesi
dd. ekstremitas bawah Ekstremitas bawah akral teraba hangat, crt <2 dtk ,
tidak ada lesi
ee. genitalia dan anus Ada kelainan
ff. pemeriksaan tanda Tidak dilakukan
rangsangan meningeal
5. tempramen dan Easy child
daya adaptasi Kakater santai
Temperamen mudah
Kebiasaan yang teratur dan mudah di prediksi
Mudah beradaptasi terhadap perubahan
Difficult child
Sangat aktif
peka rangsangan
kebiasaan yang tidak tidur
lambat adaptasi dg rutinitas, orang/ situasi baru
sering menanggis
Slow- to- warm up child
Reaksi negatif terhadap stimulasi baru
Lambat beradaptasi
Tidak aktif
6. kebiasaan sehari- hari
g. nutrisi dan cairan ASI dan susu pendamping selama umur 6 bulan,
setelah umur 6 bulan An. F diberikan makan
promina dan nasi tim
h. istrahat dan tidur Siang: siang An.F 3-4 Malam: tidur malam
jam dengan kualitas sedikit frekuensi tidur
nyenyak lebih kurang 4-6 jam/hari
dikarenakan anak
sesekali sesak dan rewel

i. eliminasi BAK: normal BAB: normal

j. personal hygiene Tidak masalah


k. aktifitas bermain Tidak ada
l. rekreasi Pola rekreasi keluarga: tidak ada
XVIII. DATA PENUNJANG
Laboratorium Pemeriksaan penunjang pada tanggal 26 Mei 2017
Leukosit 22.390 / 𝑚𝑚3 (6.000-18.000/ 𝑚𝑚3 ),
hematokrit 31% (40-48 %), eosinofil 0% (1-4%),
Natrium 125 Mmol/L (136-145 mmol/L), klorida
serum 72 Mmol/L (97-111 mmol/L), AGD pH 7.55
(7,38-7,42), pCO2 26 mmHg (38-42 mmHg), pO2
117 mmHg (75-100 mmHg).

radiologi pemeriksaan radiologi didapatkan trachea ditengah,


jantung kesan tidak memebesar, aorta dan
mediastinum superior tidak melebar, kedua hilius
tidak menebal, tampak infiltrat di perihiler dan
perikardial kedua paru, kedua diafragma licin kedua
sinus costrofenicus lancip, tulang intak tak tampak
destruksi.

Terapi medis Terapi medis yang didapatkan An.F IVFD KA-EN


1B 8 tts/i Ampicillin 4 x 150 g iv, Gentamicin 2 x 14
g iv, Luminal 2 x 15 g iv, Dexametason 3 x 1 g iv,
tiroksin 1 x 25 mg, ambroxol 3 x 7,5 mg

XIX. ALISA DATA


Data Masalah Etiologi

Data subjektif Ny.N Ketidakefektifan bersihan Penumpukan sekret di


mengatakan An.F masih jalan nafas jalan nafas
batuk-batuk disertai
dahak. Data objektif An.F
tampak batuk-batuk,
pasien tampak gelisah,
pasien tampak rewel.
terdapat retraksi dinding
dada, frekuensi napas
yaitu 46 x/i, bunyi napas
bronkovaskuler dan
terpasang oksigen nasal
canul 2 liter/menit.
Tampak bercak infiltrat
di perihiler dan
perikardial kedua paru.
Data subjektif Ny.N Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
mengatakan An.F masih nafas
terlihat sesak dan gelisah.
Data objektif yang
didapatkan yaitu napas
pasien tampak sesak,
terdapat retraksi dinding
dada, frekuensi napas
yaitu 46 x/i, bunyi napas
bronkovaskuler dan
terpasang oksigen nasal
canul 2 liter/menit

Data subjektif Ny.T Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan


mengatakan bahwa perfusi ventilasi
anaknya masih terlihat
sesak. Data objektif
pasien terpasang oksigen
dengan binasal 2 l/i,
pasien tampak sesak
napas, hasil AGD yaitu,
pH 7.55 (7,38-7,42),
pCO2 26 mmHg (38-42
mmHg), pO2 117 mmHg
(75-100 mmHg), SO2
99% (94-100%)

Data subjektif Ny.N Hipertermi Proses infeksi


mengatakan badan An.F
teraba panas dan
berkeringat. Data objektif
kulit teraba panas, warna
kulit kemerahan, suhu
390𝐶 , Leukosit 22.390
/ 𝑚𝑚3 (6.000-
18.000/𝑚𝑚 ).3

XX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA DITEMUKAN DISELESAIKAN


TGL PARAF TGL PARAF
1 Ketidakefektifan 27-05-2017
bersihan jalan
nafas b/d
penumpukan
sekret di jalan
nafas
2 Ketidakefektifan 27-05-2017
pola nafas b/d
hiperventilasi
3 Gangguan 27-05-2017
pertukaran gas b/d
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
4 Hipertermi b/d 27-05-2017
proses infeksi

XXI. INTERVENSI KEPERAWATAN


NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan b. Respiratory Airway Suction
Bersihan Jalan Nafas Status 6) Pastikan
Ventilation kebutuhan oral
Batasan karakterstik : suctioning
7) Suara nafas Kriteria hasil : 7) Auskultasi suara
tambahan 8) Frekuensi nafas sebelum dan
8) Perubahan pernafasan sesudah suctioning
frekuensi napas dalam batas 8) Informasikan pada
9) Sianosis normal (40- klien dan keluarga
10) Penurunan bunyi 50x/menit) tentang suctioning
nafas 9) Irama 9) Monitor status
11) Sputum dalam pernafasan oksigen pasien
jumlah yang 10) Kedalaman 10) Berikan
berlebih inpirasi oksigen dengan
12) Gelisah 11) Tidak ada menggunakan
suara nafas nasal untuk
Faktor yang tambahan memfasilitasi
berhubungan dengan : 12) Pernafasan suction
obstruksi jalan nafas cuping hidung nasotrakeal
5) Spasme jalan tidak ada
nafas 13) Tidak ada Airway Management
6) Mukus dalam penggunaan otot 7) Buka jalan nafas
jumlah berlebihan bantu nafas 8) Posisikan pasien
7) Sekresi dalam 14) Akumulasi umtuk
bronki sputum memaksimalkan
8) Benda asing di ventilasi
jalan nafas b. Respiratory 9) Identifikasi pasien
Status Airway perlunya
Patency pemasangan alat
jalan nafas
Kriteria hasil : 10) Lakukan
4) Respiratory rate fisioterapi dada
dalam rentang bila perlu
normal 11) Auskultasi
5) Pasien tidak suara nafas, catat
cemas adanya suara
6) Menunjukkan tambahan
jalan nafas yang 12) Monitor status
paten respirasi dan O2

Cough Enhancement
4) Bantu pasien
untuk posisi duduk
5) Dorong pasien
untuk melakukan
latihan nafas
dalam
6) Dorong pasien
untuk tarik nafas
dalam selama 2
detik dan
batukkan, lakukan
2 atau 3 kali
berturut-turut

Vital Sign Monitoring


11) Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
12) Catat adanya
fluktasi tekanan
darah
13) Monitor vital sign
saat pasien
berbaring, duduk
atau berdiri
14) Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama
dan setelah
aktifitas
15) Monitor kualitas
nadi
16) Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
17) Monitor suara
paru
18) Monitor pola
pernafasan
abnormal
19) Monitor suhu,
dan kelembapan
kulit
20) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Ketidakefektifan Pola a. Status Manajemen Jalan


Nafas Pernafasan Nafas
11) Posisikan
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : pasien untuk
9) Perubahan kedalaman 23) Frekuensi memaksimalkan
pernafasan pernafasan ventilasi
10) Bradipnea normal (40- 12) Lakukan
11) Penurunan tekanan 50x/menit) fisioterapy dada
inspirasi 24) Irama jika perlu
12) Penurunan tekanan pernafasan 13) Motivasi
ekspirasi normal pasien untuk
13) Penurunan kapsitas 25) Kedalaman bernafas pelan,
vital inspirasi dalam, berputar,
14) Dipsnea 26) Suara dan batuk
15) Pernafasan cuping auskultasi 14) Gunakan
hidung pernafasan teknik yang
16) Penggunaan otot normal menyenangkan
aksesoris untuk 27) Kepatenan untuk memotivasi
bernafas jalan nafas bernafas dalam
28) Volume kepada anak-anak
Faktor yang tidal 15) Auskultasi
berhubungan 29) Kapasitas suara nafas, catat
4) Hiperventilasi vital areayang
5) Kerusakan neurologis 30) Penggunaan ventilasinya
Keletihan otot pernafasan otot bantu nafas menurun atau
tidak ada tidak adanya suara
31) Retraksi nafas tambahan
dinding dada
tidak ada Terapi Oksigen
32) Sianosis tidak 11) Pertahankan
ada kepatenan jalan
33) Suara nafas nafas
tambahan tidak 12) Monitor aliran
ada oksigen
13) Monitor
b. Status efektifitas terapi
Pernafasan : oksigen
Kepatenan 14) Amati tanda-
Jalan Nafas tanda adanya
hipoventilasi
Kriteria hasil : oksigen
15) Frekuensi 15) Sediakan
pernafasan oksigen ketika
normal (40- pasien dibawah /
50x/nmenit) dipidahkan
16) Irama
pernafasan Monitor Pernafasan
17) Suara nafas 13) Monitor
tambahan kecepatan, irama,
18) Pernafasan kedalaman dan
cuping hidung kesulitan bernafas
19) Dipsnea saat 14) Catat
istirahat pergerakan
20) Batuk dinding dada dan
21) Akumulasi pengunaan otot
sputum bantu
15) Monitor suara
nafas tambahan
seperti ngorok
16) Monitor pola
nafas
17) Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
18) Auskultasi
suara nafas
tambahan

3 Gangguan Pertukaran c. Status Monitor Vital Sign


Gas Pernafasan : 11) Memonitor
Pertukaran tekanan darah,
Batasan karakteristik : Gas nadi, suhu, dan
6) pH darah arteri status pernafasan
abnormal Kriteria hasil: 12) Memonitor
7) pernafasan 13) Tekanan Denyut jantung
abnormal ( mis, parsial oksigen 13) Memonitor suara
kecepatan, irama, dalam darah paru-paru
kedalaman) arteri (po2) 14) Memonitor warna
8) warna kulit 14) Tekanan kulit
abnormal ( pucat ) parsial oksigen 15) Menilai
9) sianosis dalam darah Cavilarevil
10) nafas cuping arteri (pco2)
hidung 15) Saturasi Monitor Pernafasan
oksigen 11) Memonitor
Faktor yang 16) Keseimbang tingkat, irama,
berhubungan : an ventilasi kedalaman, dan
3) perubahan perfusi respirasi
membran alveolar 17) Dyspnea 12) Memonitor
–kapiler pada saat gerakan dada
ventilasi pervusi istirahat 13) Monitor bunyi
18) Sianosis pernafasan
14) Auskultasi bunyi
paru
15) Memonitor
dyspnea dan hal
yang
meningkatkan dan
memperburuk
kondisi

Terapi Oksigen
7) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
8) Monitor aliran
oksigen
9) Amati tanda-tanda
hipoventilasi
induksi oksigen

4 Hipertermi c. Termoregulasi Perawatan Demam


21) Pantau suhu
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : dan tanda vital
5) Kulit kemerahan 13) Berkeringat lainnya
6) Peningkatan suhu saat panas 22) Monitor
tubuh perkisaran 14) Tingkat warna kulit
diatas normal pernafasan 23) Monitor
7) Kejang 15) Peningkatan asupan dan
8) Kulit terasa hangat suhu kulit keluaran, sadari
16) Hipertermia perubahan
Faktor yang 17) Sakit kepala kehilangan cairan
berhubungan : 18) Dehidrasi yang tak dirasakan
4) Pemajanan 24) Beri obat atau
lingkungan yang c. Status cairan IV
panas Neurologis 25) Tutup pasien
5) Penyakit dengan selimut
Peningkatan laju Kriteria hasil : atau pakaian
metabolisme 13) Kesadaran ringan
14) Pola 26) Dorong
bernafas konsumsi cairan
15) Pola 27) Fasilitasi
istirahat dan istirahat, terapkan
tudur pembatasan
16) Laju aktifitas jika
pernafasan diperlukan
17) Hipertermia 28) Berikan
18) Aktivitas oksigen yang
kejang sesuai
29) Tingkatkan
d. Tanda Tanda sirkulasi udara
Vital 30) Mandikan
pasien dengan
Kriteria hasil : spons hangat
11) Suhu tubuh dengan hati-hati
12) Tingkat Pengaturan Suhu
pernafasan 9) Monitor suhu
13) Irama paling tidak
pernafasan setiap 2 jam
14) Tekanan sesuia kebutuhan
nadi 10) Monitor dan
15) Kedalaman laporkan adanya
inspirasi tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
11) Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
adekuat
12) Berikan
pengobatan
antipiuretik sesuai
kebutuhan

Manajemen
Pengobatan
6) Tentukan obat
apa yang
diperlukan, dan
kelola menurut
resep dan/atau
protokol
7) Monitor
efektifitas cara
pemberian obat
yang sesuai
XXII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
HARI KEPERAWATAN
27-31 Ketidakefektifan 27 Mei 2017 27 Mei 2017
Mei bersihan jalan nafas memonitor aliran O2, hasil Ny.N mengatakan
2017 tidak efektif b/d mengauskultasi suara dahak An.F sudah
penumpukan sekret nafas dan mencatat berkurang, frekuensi
di jalan nafas
adanya suara tambahan, nafas normal,
memperhatikan gerakan penggunaan otot bantu
dada saat inspirasi- pernafasan masih ada,
ekspirasi, pemeberian anak mendapatkan
ambroxol 3 x 7.5 mg. ambroxol 3 x 7,5 mg.
Setelah dilakukan Masalah teratasi
tindakan di dapatkan sebagian intervensi
sekret dijalan nafas dilanjutkan.
sudah berkurang, pasien
masih sesak, tarikan 28 Mei 2017
dinding dada masih ada, hasil Ny.N mengatakan
tampak penggunaan otot dahak An.F sudah
bantu pernafasan, T berkurang, frekuensi
38,6o C, HR 100 x/i, P nafas normal,
35 x/i. penggunaan otot bantu
pernafasan masih ada,
28 Mei 2017 anak mendapatkan
memonitor aliran O2, ambroxol 3 x 7,5 mg.
mengauskultasi suara Masalah teratasi
nafas dan mencatat sebagian intervensi
adanya suara tambahan, dilanjutkan.
memperhatikan gerakan
dada saat inspirasi- 29 Mei 2017
ekspirasi, pemeberian hasil Ny.N mengatakan
ambroxol 3 x 7.5 mg. dahak An.F sudah
Setelah dilakukan berkurang, frekuensi
tindakan di dapatkan nafas normal,
sekret dijalan nafas penggunaan otot bantu
sudah berkurang, pasien pernafasan masih ada,
masih sesak, tarikan anak mendapatkan
dinding dada masih ada, ambroxol 3 x 7,5 mg.
tampak penggunaan otot Masalah teratasi
bantu pernafasan, T sebagian intervensi
38,6o C, HR 100 x/i, P dilanjutkan.
35 x/i.
30 Mei 2017
29 Mei 2017 hasil Ny.N mengatakan
memonitor aliran O2, dahak An.F sudah
mengauskultasi suara berkurang, frekuensi
nafas dan mencatat nafas normal,
adanya suara tambahan, penggunaan otot bantu
memperhatikan gerakan pernafasan masih ada,
dada saat inspirasi- anak mendapatkan
ekspirasi, pemeberian ambroxol 3 x 7,5 mg.
ambroxol 3 x 7.5 mg. Masalah teratasi
Setelah dilakukan sebagian intervensi
tindakan di dapatkan dilanjutkan.
sekret dijalan nafas
sudah berkurang, pasien 31 Mei 2017
masih sesak, tarikan hasil Ny.N mengatakan
dinding dada masih ada, dahak An.F sudah
tampak penggunaan otot berkurang, frekuensi
bantu pernafasan, T nafas normal,
38,6o C, HR 100 x/i, P penggunaan otot bantu
35 x/i. pernafasan masih ada,
anak mendapatkan
30 Mei 2017 ambroxol 3 x 7,5 mg.
memonitor aliran O2, Masalah teratasi
mengauskultasi suara sebagian intervensi
nafas dan mencatat dilanjutkan.
adanya suara tambahan,
memperhatikan gerakan
dada saat inspirasi-
ekspirasi, pemeberian
ambroxol 3 x 7.5 mg.
Setelah dilakukan
tindakan di dapatkan
sekret dijalan nafas
sudah berkurang, pasien
masih sesak, tarikan
dinding dada masih ada,
tampak penggunaan otot
bantu pernafasan, T
o
38,6 C, HR 100 x/i, P
35 x/i.

31 Mei 2017
memonitor aliran O2,
mengauskultasi suara
nafas dan mencatat
adanya suara tambahan,
memperhatikan gerakan
dada saat inspirasi-
ekspirasi, pemeberian
ambroxol 3 x 7.5 mg.
Setelah dilakukan
tindakan di dapatkan
sekret dijalan nafas
sudah berkurang, pasien
masih sesak, tarikan
dinding dada masih ada,
tampak penggunaan otot
bantu pernafasan, T
o
38,6 C, HR 100 x/i, P
35 x/i.

27-31 Ketidakefektifan 27 Mei 2017 27 Mei 2017


Mei pola nafas b/d Implementasi yang Evaluasi yang
2017 hiperventilasi dilakukan mengatur didapatkan Ny.N
posisi 30 , mengatur
0 mengatakan nafas
peralatan oksigenasi, An.F sudah tidak
monitor aliran oksigen, sesak, An.F tampak
pertahankan posisi tenang, frekuensi nafas
pasien semifowler, 30x permenit, pasien
observasi tanda-tanda terpasang oksigen
hipoventilasi dengan nasal kanul 2 liter, dan
menghitung frekuensi bisa melepaskan
napas dan irama napas. bantuan oksigen tanpa
Setelah dilakukan disertai sesak nafas.
implementasi didapatkan Masalah teratasi
masih terdapat retraksi sebagian intervensi
dinding dada, pernafasan dilanjutkan.
menggunakan otot bantu,
dan, dengan tanda-tanda 28 Mei 2017
vital T 38,6o C, HR 100 Evaluasi yang
x/i, P 35 x/i. didapatkan Ny.N
mengatakan nafas
An.F sudah tidak
28 Mei 2017 sesak, An.F tampak
Implementasi yang tenang, frekuensi nafas
dilakukan mengatur 30x permenit, pasien
posisi 30 , mengatur
0 terpasang oksigen
peralatan oksigenasi, nasal kanul 2 liter, dan
monitor aliran oksigen, bisa melepaskan
pertahankan posisi bantuan oksigen tanpa
pasien semifowler, disertai sesak nafas.
observasi tanda-tanda Masalah teratasi
hipoventilasi dengan sebagian intervensi
menghitung frekuensi dilanjutkan.
napas dan irama napas.
Setelah dilakukan 29 Mei 2017
implementasi didapatkan Evaluasi yang
masih terdapat retraksi didapatkan Ny.N
dinding dada, pernafasan mengatakan nafas
menggunakan otot bantu, An.F sudah tidak
dan, dengan tanda-tanda sesak, An.F tampak
vital T 38,6o C, HR 100 tenang, frekuensi nafas
x/i, P 35 x/i. 30x permenit, pasien
terpasang oksigen
29 Mei 2017 nasal kanul 2 liter, dan
Implementasi yang bisa melepaskan
dilakukan mengatur bantuan oksigen tanpa
posisi 30 , mengatur
0 disertai sesak nafas.
peralatan oksigenasi, Masalah teratasi
monitor aliran oksigen, sebagian intervensi
pertahankan posisi dilanjutkan.
pasien semifowler,
observasi tanda-tanda 30 Mei 2017
hipoventilasi dengan Evaluasi yang
menghitung frekuensi didapatkan Ny.N
napas dan irama napas. mengatakan nafas
Setelah dilakukan An.F sudah tidak
implementasi didapatkan sesak, An.F tampak
masih terdapat retraksi tenang, frekuensi nafas
dinding dada, pernafasan 30x permenit, pasien
menggunakan otot bantu, terpasang oksigen
dan, dengan tanda-tanda nasal kanul 2 liter, dan
vital T 38,6o C, HR 100 bisa melepaskan
x/i, P 35 x/i. bantuan oksigen tanpa
disertai sesak nafas.
30 Mei 2017 Masalah teratasi
Implementasi yang sebagian intervensi
dilakukan mengatur dilanjutkan.
posisi 30 , mengatur
0

peralatan oksigenasi, 31 Mei 2017


monitor aliran oksigen, Evaluasi yang
pertahankan posisi didapatkan Ny.N
pasien semifowler, mengatakan nafas
observasi tanda-tanda An.F sudah tidak
hipoventilasi dengan sesak, An.F tampak
menghitung frekuensi tenang, frekuensi nafas
napas dan irama napas. 30x permenit, pasien
Setelah dilakukan terpasang oksigen
implementasi didapatkan nasal kanul 2 liter, dan
masih terdapat retraksi bisa melepaskan
dinding dada, pernafasan bantuan oksigen tanpa
menggunakan otot bantu, disertai sesak nafas.
dan, dengan tanda-tanda Masalah teratasi
o
vital T 38,6 C, HR 100 sebagian intervensi
x/i, P 35 x/i. dilanjutkan.

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan mengatur
posisi 30 , mengatur
0

peralatan oksigenasi,
monitor aliran oksigen,
pertahankan posisi
pasien semifowler,
observasi tanda-tanda
hipoventilasi dengan
menghitung frekuensi
napas dan irama napas.
Setelah dilakukan
implementasi didapatkan
masih terdapat retraksi
dinding dada, pernafasan
menggunakan otot bantu,
dan, dengan tanda-tanda
vital T 38,6o C, HR 100
x/i, P 35 x/i.

27-31 Gangguan 27 Mei 2017 27 mei 2017


Mei pertukaran gas b/d Implementasi yang Evaluasi yang
2017 ketidakseimbangan dilakukan memonitor didapatakn Ny.N
perfusi ventilasi tekanan darah, nadi, suhu, mengatakan nafas
dan status pernafasan, anak tidak sesak saat
memonitor denyut istirahat, frekuensi
jantung, pernafasan 30x/i,
memonitor suara paru- saturasi O2 93%, pO2
paru, Memonitor warna 75 mmHg, pCO2 39
kulit, Menilai Cavilarev, mmHg. Masalah
Memonitor tingkat, teratasi sebagian
irama, kedalaman, dan intervensi
respirasi. Setelah dilanjutkan.
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda 28 mei 2017
vital T 38,6o C, HR 100 Evaluasi yang
x/i, P 35 x/i, CRT < 2 didapatakn Ny.N
detik. mengatakan nafas
anak tidak sesak saat
28 Mei 2017 istirahat, frekuensi
Implementasi yang pernafasan 30x/i,
dilakukan memonitor saturasi O2 93%, pO2
tekanan darah, nadi, suhu, 75 mmHg, pCO2 39
dan status pernafasan, mmHg. Masalah
memonitor denyut teratasi sebagian
jantung, intervensi
memonitor suara paru- dilanjutkan.
paru, Memonitor warna
kulit, Menilai Cavilarev, 29 mei 2017
Memonitor tingkat, Evaluasi yang
irama, kedalaman, dan didapatakn Ny.N
respirasi. Setelah mengatakan nafas
dilakukan implementasi anak tidak sesak saat
didapatkan tanda-tanda istirahat, frekuensi
vital T 38,6o C, HR 100 pernafasan 30x/i,
x/i, P 35 x/i, CRT < 2 saturasi O2 93%, pO2
detik. 75 mmHg, pCO2 39
mmHg. Masalah
29 Mei 2017 teratasi sebagian
Implementasi yang intervensi
dilakukan memonitor dilanjutkan.
tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernafasan, 30 mei 2017
memonitor denyut Evaluasi yang
jantung, didapatakn Ny.N
memonitor suara paru- mengatakan nafas
paru, Memonitor warna anak tidak sesak saat
kulit, Menilai Cavilarev, istirahat, frekuensi
Memonitor tingkat, pernafasan 30x/i,
irama, kedalaman, dan saturasi O2 93%, pO2
respirasi. Setelah 75 mmHg, pCO2 39
dilakukan implementasi mmHg. Masalah
didapatkan tanda-tanda teratasi sebagian
vital T 38,6o C, HR 100 intervensi
x/i, P 35 x/i, CRT < 2 dilanjutkan.
detik.
31 mei 2017
30 Mei 2017 Evaluasi yang
Implementasi yang didapatakn Ny.N
dilakukan memonitor mengatakan nafas
tekanan darah, nadi, suhu, anak tidak sesak saat
dan status pernafasan, istirahat, frekuensi
memonitor denyut pernafasan 30x/i,
jantung, saturasi O2 93%, pO2
memonitor suara paru- 75 mmHg, pCO2 39
paru, Memonitor warna mmHg. Masalah
kulit, Menilai Cavilarev, teratasi sebagian
Memonitor tingkat, intervensi
irama, kedalaman, dan dilanjutkan.
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,6o C, HR 100
x/i, P 35 x/i, CRT < 2
detik.

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan memonitor
tekanan darah, nadi,
suhu, dan status
pernafasan, memonitor
denyut jantung,
memonitor suara paru-
paru, Memonitor warna
kulit, Menilai Cavilarev,
Memonitor tingkat,
irama, kedalaman, dan
respirasi. Setelah
dilakukan implementasi
didapatkan tanda-tanda
vital T 38,6o C, HR 100
x/i, P 35 x/i, CRT < 2
detik
27-31 Hipertermi b/d 27 Mei 2017 27 mei 2017
Mei proses infeksi Implementasi yang Evaluasi yang
2017 dilakukan mengukur dan didapatkan Ny.N
mengatakan anak tidak
memantau TTV
demam lagi, badan
(Tekanan darah, nadi, tidak teraba panas,
suhu dan pernapasan), anak tidak gelisah,
memonitor warna kulit tidak ada berkeringat
dan suhu, monitor suhu berlebihan suhu
setiap 3 jam, melakukan 37,80𝐶 , leukosit
pengompresan air hangat 15.000 𝑚𝑚3 (6.000-
di dahi, ketiak dan 18.000/ 𝑚𝑚3 ).
Terpasang IVFD KA-
lipatan paha. Setelah EN 1B 8 tts/i.
dilakukan implementasi Ampicillin 4 x 150 giv,
di dapatkan anak masih Gentamicin 2 x 14 g
demam, ada penurunan iv. Masalah teratasi
suhu tubuh, kulit teraba dan intervensi
panas, tampak sesak, T dilanjutkan.
38,6o C, HR 100 x/i, P
28 mei 2017
35 x/i. Terpasang IVFD Evaluasi yang
KA-EN 1B 8 tts/i. didapatkan Ny.N
Ampicillin 4 x 150 g iv, mengatakan anak tidak
Gentamicin 2 x 14 g iv. demam lagi, badan
tidak teraba panas,
28 Mei 2017 anak tidak gelisah,
tidak ada berkeringat
Implementasi yang
berlebihan suhu
dilakukan mengukur dan 37,8 𝐶
0 , leukosit
memantau TTV 15.000 𝑚𝑚3 (6.000-
(Tekanan darah, nadi, 18.000/ 𝑚𝑚3 ).
suhu dan pernapasan), Terpasang IVFD KA-
memonitor warna kulit EN 1B 8 tts/i.
dan suhu, monitor suhu Ampicillin 4 x 150 giv,
Gentamicin 2 x 14 g
setiap 3 jam, melakukan
iv. Masalah teratasi
pengompresan air hangat dan intervensi
di dahi, ketiak dan dilanjutkan.
lipatan paha. Setelah
dilakukan implementasi 29 mei 2017
di dapatkan anak masih Evaluasi yang
demam, ada penurunan didapatkan Ny.N
mengatakan anak tidak
suhu tubuh, kulit teraba
demam lagi, badan
panas, tampak sesak, T tidak teraba panas,
38,6o C, HR 100 x/i, P anak tidak gelisah,
35 x/i. Terpasang IVFD tidak ada berkeringat
KA-EN 1B 8 tts/i. berlebihan suhu
Ampicillin 4 x 150 g iv, 37,8 𝐶
0 , leukosit
Gentamicin 2 x 14 g iv 15.000 𝑚𝑚 3 (6.000-

18.000/ 𝑚𝑚3 ).
Terpasang IVFD KA-
29 Mei 2017
EN 1B 8 tts/i.
Implementasi yang Ampicillin 4 x 150 giv,
dilakukan mengukur dan Gentamicin 2 x 14 g
memantau TTV iv. Masalah teratasi
(Tekanan darah, nadi, dan intervensi
suhu dan pernapasan), dilanjutkan.
memonitor warna kulit
30 mei 2017
dan suhu, monitor suhu Evaluasi yang
setiap 3 jam, melakukan didapatkan Ny.N
pengompresan air hangat mengatakan anak tidak
di dahi, ketiak dan demam lagi, badan
lipatan paha. Setelah tidak teraba panas,
dilakukan implementasi anak tidak gelisah,
tidak ada berkeringat
di dapatkan anak masih
berlebihan suhu
demam, ada penurunan 37,80𝐶 , leukosit
suhu tubuh, kulit teraba 15.000 𝑚𝑚3 (6.000-
panas, tampak sesak, T 18.000/ 𝑚𝑚3 ).
o
38,6 C, HR 100 x/i, P Terpasang IVFD KA-
35 x/i. Terpasang IVFD EN 1B 8 tts/i.
KA-EN 1B 8 tts/i. Ampicillin 4 x 150 giv,
Ampicillin 4 x 150 g iv, Gentamicin 2 x 14 g
iv. Masalah teratasi
Gentamicin 2 x 14 g iv dan intervensi
dilanjutkan.
30 Mei 2017
Implementasi yang 31 mei 2017
dilakukan mengukur dan Evaluasi yang
memantau TTV didapatkan Ny.N
mengatakan anak tidak
(Tekanan darah, nadi,
demam lagi, badan
suhu dan pernapasan), tidak teraba panas,
memonitor warna kulit anak tidak gelisah,
dan suhu, monitor suhu tidak ada berkeringat
setiap 3 jam, melakukan berlebihan suhu
pengompresan air hangat 37,80𝐶 , leukosit
di dahi, ketiak dan 15.000 𝑚𝑚3 (6.000-
18.000/ 𝑚𝑚3 ).
lipatan paha. Setelah
Terpasang IVFD KA-
dilakukan implementasi EN 1B 8 tts/i.
di dapatkan anak masih Ampicillin 4 x 150 g
demam, ada penurunan iv, Gentamicin 2 x 14 g
suhu tubuh, kulit teraba iv. Masalah teratasi
panas, tampak sesak, T dan intervensi
o
38,6 C, HR 100 x/i, P dilanjutkan.
35 x/i. Terpasang IVFD
KA-EN 1B 8 tts/i.
Ampicillin 4 x 150 g iv,
Gentamicin 2 x 14 g iv

31 Mei 2017
Implementasi yang
dilakukan mengukur dan
memantau TTV
(Tekanan darah, nadi,
suhu dan pernapasan),
memonitor warna kulit
dan suhu, monitor suhu
setiap 3 jam, melakukan
pengompresan air hangat
di dahi, ketiak dan
lipatan paha. Setelah
dilakukan implementasi
di dapatkan anak masih
demam, ada penurunan
suhu tubuh, kulit teraba
panas, tampak sesak, T
38,6o C, HR 100 x/i, P
35 x/i. Terpasang IVFD
KA-EN 1B 8 tts/i.
Ampicillin 4 x 150 g iv,
Gentamicin 2 x 14 g iv

Anda mungkin juga menyukai