===================================================================

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

A. DATA DIRI KLIEN

1. Biodata
Nama : Tanggal Masuk RS :
Umur : Jam Masuk :
Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian :
Agama : Ruangan :
Suku/Bangsa : No.Registrasi/MR :
Pendidikan : Dx. Medis :
Alamat :
Status Pernikahan :
Pekerjaan :

2. Identitas Penanggung
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
b. Keluhan Utama :
c. Riwayat keluhan utama :
1) Faktor Predisposisi :
2) Timbulnya Keluhan :
3) Lamanya Keluhan :
4) Upaya Mengatasi :
5) Keluhan saat dikaji (PQRST) :

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
b. Imunisasi :
c. Kecelakaan yangpernah dialami :
d. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
e. Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :
f. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
b. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional
c. Genogram dan keterangan :
C. PENGKAJIAN
(mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

2. Pola nutrisi/metabolic
a. Program diit RS :
b. Intake makanan: pola makan klien sebelum dan sesudah sakit
c. Intake cairan : pola minum klien sebelum dan sesudah sakit
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : Sebelum dan sesudah sakit, konsistensi, frekuensi, warna, jumlah.
b. Buang air kecil : Sebelum dan sesudah sakit, warna, frekuensi, jumlah
c. Keluhan nyeri saat eliminasi :
4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum ü
Mandi ü
Toileting ü
Berpakaian ü
Mobilitas di tempat tidur ü
Berpindah ü
Ambulasi/ROM ü

0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi : Saat beraktivitas sesak atau tidak, pusing.

5. Pola tidur dan istirahat

a. Tidur malam : berapa jam, sering terbangun, mudah atau susah tidur lagi ?
b. Tidur siang : berapa jam
c. Perasaan saat bangun tidur ?
6. Pola perseptual
a. Penglihatan : fungsi
b. Pendengaran : fungsi
c. Pengecap : fungsi
d. Sensasi : fungsi
7. Pola persepsi diri
a. Pandangan klien tentang sakitnya :
b. Kecemasan :
c. Konsep diri :
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Fertilitas :
b. Libido :
c. Menstruasi :
d. Kontrasepsi :
e. Dll
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan) :

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pengkajian Keadaan Umum

a. Tingkat kesadaran :
b. Keadaan sakit :
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Denyut Nadi :
Suhu Tubuh :
Pernafasan :
d. TB dan BB :

2. Kepala
Inspeksi :
Kesimetrisan muka, tengkorak :
Warna dan distribusi rambut serta kulit kepala :

Luka/lesi

Palpasi :
Massa, pembengkakan
Nyeri Tekan

3. Mata
Inspeksi :
Kelopak Mata / palpebra :

Konjungtiva, Sclera dan Kornea :

Pupil :

Bola Mata :

Tekanan Bola Mata :

Visus ( Ketajaman Penglihatan) :

Lapang Pandang :

Palpasi

Kelopak Mata / palpebra :

Tekanan Bola Mata :

4. Telinga
Inspeksi :
Daun telinga, lubang telinga dan membrane tympani
 Fungsi Pendengaran :
Voice Test ( tes bisik )
Dengan suara detik arloji

5. Hidung dan Sinus-sinus

Inspeksi :

Hidung bagian luar dan sinus :

Hidung bagian dalam :

Pemeriksaan potensi hidung (dilakukan bila curiga ada sumbatan atau deformitas pada hidung)

Pemeriksaan fungsi hidung :

Palpasi :

Hidung bagian luar dan sinus-sinus :

Pemeriksaan fungsi hidung :

6. Mulut dan Tonsil

Inspeksi

7. Leher

Inspeksi

Tiroid :
Leher :
Vena Jugularis :

Palpasi :
Kelenjar Tiroid :

8. Dada dan Paru-paru

Inspeksi
Kesimetrisan dada :
Bentuk dada (Normal, pigoen chest, barrel chest, funnel chest). :
Perhatikan pengembangan dadanya :
Catat gerakan nafas, penggunaan otot nafas dan rertaksi interkosta :
Tentukan sifat pernafasn : perut / dada.
Perhatikan frekuensi nafas (normal, tachipnea, bradipnea) :
Ritme pernafasan (eupnea, kusmaul, hiperventilasi, biot’s, cheyne stoke) :

Palpasi
Catat ; adanya nyeri, adanya benjolan ( tentukan konsistensi, besar) :
Kesimetrisan Ekspensi Dada
Taktil Fremitus :
 Perkusi
Tentukan batas – batas paru
Catat adanya perubahan suara perkusi

Auskultasi
Auskultasi paru secara sistematis pada trachea, bronkus dan paru, catat : suara napas dan adanya
suara tambahan :

9. Jantung
Inspeksi
Bentuk dada
Denyut jantung apeks

Palpasi
Letakkan tangan pada ruangan interkostal V sisi kiri agak medial dari linea midclavicularis
sinistra, raba denyut apeks :

Perkusi
Tentukan batas-batas jantung

Auskultasi
Dengarkan BJ I :
ICS IV line sternalis kiri (BJ I Tricuspidalis)
ICS V line midclavicula/ICS III linea sternalis kanan (BJ I Mitral)
Dengarkan BJ II :
ICS II lines sternalis kanan (BJ II Aorta)
ICS II linea sternalis kiri/ICS III linea sternalis kanan (BJ II Pulmonal)

10. Payudara dan Ketiak

Inspeksi

Bentuk, ukuran dan kesimetrisan payudara :

Catat adanya benjolan, tanda radang dan lesi :
Areola mama, catat : warna, datar/menonjol/masuk kedalam, tanda radang dan lesi :
Ketiak, Catat : lesi, benjolan dan tanda radang ;

Palpasi
Areola, catat : adanya keluaran, jumlah, warna, bau, konsistensi dan nyeri :

Ketiak, catat : adanya benjolan, nyeri tekan :

Palpasi payudara dengan 3 jari tangan memutar searah jarum jam ke arah areola. Catat : nyeri
dan adanya benjolan (konsistensi dan ukuran) :

11. Abdomen

Inspeksi
Bentuk perut, benjolan, asites, massa/tumor. Lesi, luka
 Auskultasi
Dengarkan bising usus pada tiap kuadran apakah normal, hiperaktif, hipoaktif, tidak ada bising
usus dan perhatikan frekwensi/karakternya :

Perkusi
Dari kwadran kanan atas memutar searah jarum jam, catat adanya perubahan suara perkusi :
Di daerah hepar untuk menentukan batas dan tanda pembesaran hepar :

Palpasi
Palpasi ringan di tiap kuadran abdomen dan hindari area yang telah diketahui sebelumnya
sebagai titik bermasalah
Lihat adanya tanda/ rasa tidak nyaman, rasa nyeri, uji akan adanya nyeri lepas :

12. Lengan dan Tungkai

Inspeksi dan palpasi

Otot
Periksa adanya pitting edema
Ukuran otot : bandingkan satu sisi dengan sisi lain (Otropi, hipertropi) :
Uji kekuatan otot dengan cara melawan tahanan
0 = Tidak bisa bergerak
1 = Sedikit gerakan
2 = Mengangkat tapi tidak mampu menahan gravitasi
3 = Mampu menahan gravitasi
4 = Mampu menahan sedikit dorongan
5 = Mampu menahan dorongan kuat / kekuatan penuh
Tulang dan Persendian
Identifikasi adanya : nyeri tekan, krepitasi
Lakukan ROM (Range Of Motion = Rentang Gerak Sendi)

Perkusi :
Periksa refleks fisiologis degan menggunakan refleks hammer : bissep, trisep, patella, achiles.
Periksa refleks patologis (Babinski)

13. Genitalia

Geniatalia eksterna laki-laki

Inspeksi :
Apakah sudah disirkumsisi atau belum.
Bila belum disirkumsisi perhatikan : Preputium : preputium terlalu panjang (hipospadia)
Glans penis : periksa apakah ada kelainan, periksa meatus urethra externa dan catat adanya
kelainan
Scrotum, normal : kanan lebih tinggi dari kiri, lihat apakah ada kelainan, adakah
pembesaran.

Palpasi :
Palpasi seluruh penis mulai dari preputium, glans dan batang penis serta urethra Scrotum
 Geniatalia eksterna wanita

Inspeksi
Vulva → labia mayora: catat adanyakelaian
Vagina (Perhatikan orificium dan vestibulum vaginae), catat adanya kelainan

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG dll)

F. DAFTAR PENGOBATAN

No Nama Obat Dosis Indikasi

G. KLASIFIKASI DATA :

Data Subjektif Data Objektif

H. ANALISA DATA

No Data (S) Penyebab (E) Masalah (P)

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Tanggal /
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
Jam
1.
2.
3.
dst
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Rasional

Rencana
Keperawatan Kriteria Hasil
Tujuan : Mandiri :
1. 1.
2. 2.
3.dst 3.

Kriteria Hasil : Kolaborasi :

1. 1. 1.
2. 2. 2.

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Dx Implementasi & Evaluasi Paraf

Tanggal Jam
No Respon S.O.A.P
S:

O:

A:

P:

L. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Paraf
Tanggal Waktu S.O.A.P
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

I :

E :

R :