Real Case Patient Report

1) Patient With SH
Informasi Umum : Ny. R. L, umur 65 thn, Jenis kelamin Perempuan, Agama Islam,
Pendidikan SMU, AlamatKec. Poso Kota. NRM 16.94.79, dirawat di ruang perawatan
HCU Infeksius. Bed. 1. MRS tanggal 17 Desember 2019 Pukul 10.00 WITA. Dirawat di
ruang HCU Infeksius tanggal 23 Desember 2019 Pukul 13.00. Keluhan Utama : Klien
mengalami penurunan kesadaran, Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 31 Desember 2019 Pukul 09.00 WITA, anak klien mengatakan 1
hari sebelum masuk Rumah sakit klien lemas, panas, batuk dan sakit kepala. Klien
mengalami penurunan kesadaran keesokan paginya, karena itu keluarga membawa
klien di RSAS

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik, Tb Paru, Hipertensi Emergency, Malnutrisi

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR 30 x/menit, TD 160/100 mmhg, Denyut
Nadi 92 x/menit,Suhu Badan 37 0 C. Akral hangat. (Pemerikasaan Darah Rutin,
Rontgen, Echo, EKG, CT Scan). Hb 9,9 g%, Leukosit 9.600 /Ul, Trombosit 322.000/Ul,
Hematokrit 30,6%. Foto Rontgen : TB Paru aktif lesi luas, Pleural reaction bilateral,
Cor kesan baik. EKG : Sinus Takikardi + LVH (Left Ventrikel Hypertrophy), Ct Scan
Kepala : Multiple infark cerebri bilateral, perdarahan minimal intracerebri dextra
(lobus parietal) DD/ Kalsifikasi, Periventrikel white matter ischemic bilateral, Cerebral
atrophy, Hydrocephalus.
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit : Klien terpasang NGT, bubur saring 3x200 cc dan susu
6x100 cc. (Pemeriksaan Darah, Kimia Klinik, Fungsi Hati, USG, Rontgen Abdomen) :
Glukosa sewaktu 117 mg/dl. Elektrolit Natrium/Na 138 mEg/l, Kalium/K 3,1 mEg/l,
Chlorida/Cl 96 mEg/l
3. Eliminasi : Belum dapat dinilai pasien terpasang kateter urine. Klien BAB 2 hari 1
kali.
4. Aktivitas dan Latihan : Klien hanya terbaring di tempat tidur karena mengalami
penurunan kesadaran. Kesadaran somnolen. Skrinning risiko jatuh Ontaric Modified
Stratify – Sydney Scoring 10 Risiko sedang
5. Neurosensori dan Kognitif : Belum dapat dinilai
6. Keamanan/Proteksi : Adaptif
7. Neurolosis (CT Scan, Rontgen) : MSCt Scan Kepala tanpa kontras : Perdarahan
intracerebri bilateral terutama dextra (Vol. 11-15 cc), Multiple infark cerebri
bilateral, Periventrikel white matter ischemic bilateral, Cerebral atrophy, Sugestive
Hipertenssive Hydrocephalus.
8. Endokrin (GDS, Pemeriksaan Fungsi Tiroid) : Glukosa sewaktu 117 mg/dl
9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual : Klien beragama islam dan belum dapat
melakukan ibadah sholat
selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spiritual belum dapat dikaji
10. Interaksi Sosial : Belum dapat dikaji, klien mengalami penurunan kesadaran
 Medical Management.
1. IV line RL/D 5 % (2 : 1) 20 tetes/menit 7. Candesartan 1x16 mg per oral
2. Ondansentron 4 mg kalau perlu Intravena 8. Amlodipine 10 mg 1-0-0 per oral
3. Ceftriaxone 1 gram 2x 1 Intravena 9. Episan syrup 3x2 cth
4. Omeprazole 40 mg 1x1 Intravena 10. Spironolactone 25 mg 1x1 per oral
5. Kalnex 500 mg 3x1 Intravena
6. Citicolin 2x500 mg Intravena

2) Patient Cervikal Radikulophaty

Informasi Umum : Tn. H. P, Umur 38 thn, Jenis kelamin Laki-laki, Agama Islam,
Pendidikan SMU, Alamat Desa Donggala Kec. Tibawa, NRM 21.36.06, Masuk ruang
OK 1. MRS di IGD tanggal 27 Januari 2020 Pukul 08.00 WITA. Dirawat di ruang G3
Bedah
tanggal 27 Januari 2020 Pukul 10.00. Keluhan Utama : Klien sulit menggerakkan
kedua tangan kanan dan kiri serta kaki kiri. Riwayat keluhan utama: Pada saat
dilakukan pengkajian 30 Januari 2020 pukul 08.30 WITA klien mengatakan sulit untuk
mengangkat dan menggerakkan kedua tangan kiri dan kanan serta kaki kiri sulit
untuk digerakkan dan terasa kesemutan, nyeri pada tengkuk leher, skala nyeri 3
9skala 0-10) nyeri ringan.. Tangan dan kaki sulit digerakkan sejak klien mengalami
kecelakaan motor 6 bulan yang lalu. Klien mengatakan merasa takut untuk dilakukan
operasi karena risiko operasi yang sangat berbahaya, tapi karena permintaan
keluarga akhirnya klien mau dilakukan operasi sekarang. Klien tampak tegang dan
gelisah serta sering bertanya kapan operasi akan dimulai.

Diagnosa Medis : Cervikal Radikulophaty dan Syringomelia dengan tindakan Cervikal

Radikumyelophaty

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR 20 x/menit, TD 130/80 mmhg, Denyut
Nadi 80 x/menit, Suhu Badan 36 0 C. Akral dingin. (Pemerikasaan Darah Rutin,
Rontgen, Echo, EKG, CT Scan). Hb 14,5 g%, Leukosit 5.300 /Ul, Trombosit 193.000/Ul,
Hematokrit 43,3%. Rontgen Foto Cervical posisi AP/Lateral : Disctits Cervical level CV
6 – 7, Curva Lordosis melurus (muscle spasme). MRI-Scan : Terdapat Syringomelia di
Cervical 3- Cervical 4. Hasil EKG : Sinus Rhtme
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit : Klien makan nasi 3x1 dihabiskan, minum 1500cc/hari
3. B1 : Breathing (pernapasan) Ekspansi dada simetris kiri dan kanan, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas
tambahan, tidak ada pernapasan cuping hidung, frekuensi napas 20 kali/menit.
4. B2 : Bleeding (kardiovaskuler) Bentuk dada simetris, bunyi perkusi jantung redup,
konjungtiva tidak anemis, akral dingin, CRT < 3 detik, tekanan darah 130/80
mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, irama reguler.
5. B3 : Brain (persyarafan) Kesadaran compos mentis, bentuk kepala simetris, GCS 15
E4 V5 M6
6. B4 : Bladder (perkemihan)
Klien terpasang kateter dengan jumlah urine 1000 cc, warna urine kuning terang.
7. B5 : Bowel (pencernaan)
 Peristaltik 12 kali/menit, tidak ada nyeri tekan pada bagian perut, bunyi perkusi
tympani.
8. B6 : Bone (otot)
Warna kulit sawo matang, tugor kulit baik, membran mukosa kering, kekuatan otot
33
53
9. Interaksi Sosial : Sangat baik antara keluarga dan petugas kesehatan lainnya

Manajemen Medikasi
1. IV line RL + drips fentanyl 1 ampul 20 gtt
2. Ketorolac 3 % 2x1 intravena
3. Cefobactam 1 gram 2x1 intravena
4. Methylprednisolone 125 mg 3x1 intravena
5. Methycobalt 500 mg 3x1 intravena

3) Patient With Brain Injury

Informasi Umum : Nn. O. K umur 16 thn, Jenis kelamin Perempuan, Agama Islam,
Pendidikan SMU, Alamat Desa Molangga Kecamatan Tolinggula. NRM 21.26.02,
dirawat di ruang perawatan HCU bedah Bed. 6. MRS tanggal 22 Desember 2019
Pukul 12.00 WITA. Dirawat di ruang HCU Bedah tanggal 26 Desember 2019 Pukul
11.00. Keluhan Utama : Klien mengalami penurunan kesadaran, Riwayat keluhan
utama : Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 30 Desember 2019 Pukul 09.30 WITA
Ibu klien mengatakan klien mengalami kecelakaan lalu lintas tanggal 21 Desember
2019 Pukul 21.30 dan klien tidak sadarkan diri sejak kecelakaan tersebut. Klien
rujukan dari puskesmas kwandang. Klien tidak sadar dan terdapat luka lecet dan
robek di pipi kiri dan kanan serta dagu. Di keluarga klien tidak ada riwayat penyakit
Cedera otak yang sama dengan klien.

Diagnosa Medis : Cedera Otak Sedang, Brain Swelling, Multiple Vulnus Laceratum

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR 20 x/m, TD 100/70 mmhg, Denyut Nadi
84 x/menit, Suhu Badan 36,5 0 C. Akral dingin (Pemerikasaan Darah Rutin, Rontgen,
Echo, EKG, CT Scan). Hb 12,1 g%, Leukosit 19.800 /Ul, Trombosit 264.000/Ul,
Hematokrit 35,9 %. Ct Scan : Garis fraktur sekitar 1,1 cm di dinding lateral cavum
sinus
maksilaris dextra serta di aspek anterior dinding cavum sinus maksilaris dextra
desertai haematosinus maksilaris bilateral dengan haematoma maksilofascialis,
Brain swelling.
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit : Klien sudah di aff NGT, sekarang makan lewat oral
pelan-pelan bubur saring 3x200 cc dan susu 6x100 cc.(Pemeriksaan Darah, Kimia
Klinik, Fungsi Hati, USG, Rontgen Abdomen) : Faal Hemostasis PT 14,3 detik, INR
0,98, APTT 24,2 detik.
3. Eliminasi : Belum dapat dinilai pasien terpasang kateter urine. Klien BAB 3 hari 1
kali.
4. Aktivitas dan Latihan : Klien hanya terbaring di tempat tidur karena mengalami
penurunan kesadaran. Dan sering berteriak dan mengamuk. Skrinning risiko jatuh
Humpty Dumpty > 42 Risiko tinggi
5. Neurosensori dan Kognitif : Belum dapat dinilai
6. Keamanan/Proteksi : Adaptif
7. Neurolosis (CT Scan, Rontgen) : Ct Scan : Garis fraktur sekitar 1,1 cm di dinding
lateral cavum sinus maksilaris dextra serta di aspek anterior dinding cavum sinus
maksilaris dextra desertai haematosinus maksilaris bilateral dengan haematoma
maksilofascialis, Brain swelling.
8. Endokrin (GDS, Pemeriksaan Fungsi Tiroid) : -
9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual : Klien beragama islam dan belum dapat
melakukan ibadah sholat
selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spiritual belum dapat dikaji
10. Interaksi Sosial : Belum dapat dikaji, klien mengalami penurunan kesadaran

Medical Management.
1. IV line NaCL 0,9 5 20 tetes/menit
2. Ranitidine 150 mg 2x1 Intravena
3. Ceftriaxone 1 gram 2x 1 Intravena
4. Ondansentron 4 mg 2x1 Intravena
5. Manitol 1x100 cc Intravena (Tapping)