Halaman Belakang Andry Sartika
Halaman Belakang Andry Sartika
Kode Responden :
(diisi oleh peneliti)
Dengan pertimbangan diatas, tanpa ada paksaan dari siapapun dan pihak manapun, saya
memutuskan *Bersedia / Tidak Bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh : Andry Sartika Mahasiswa Pascasarjana Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepahiang, / / 2018
Yang membuat pernyataan
( )
* (coret salah satu)
KUESIONER KARAKTERISTIK RESPONDEN
“Perbedaan Efektivitas Progressive Muscle Relaxation (PMR) Dan Slow Deep Breathing
Exercise (SDBE) Terhadap Tekanan Darah Penderita Hipertensi”
Kode Responden :
(diisi oleh peneliti)
A. Identitas Responden
1. Nama (Inisial) ( )
2. Usia ( ) Tahun
3. Jenis Kelamin :
( ) Laki Laki
( ) Perempuan
4. Kakek, Nenek Atau Orang Tua Bapak/Ibu Menderita Tekanan Darah Tinggi
( ) Ya
( ) Tidak
5. Bapak/Ibu Perokok :
( ) Ya
( ) Tidak
B. Kondisi Responden
Kode Responden :
(diisi oleh peneliti)
* ** ***
Waktu Ttd
No Hari/Tanggal Pelaksanaan
Tekanan Darah Intervensi Tekanan Darah
Pengawas
Pre (mmHg) (√) Post (mmHg)
1. Pagi / /
Hari : .................
1
Tgl : .................. 2. Sore / /
Pertunjuk :
* : Nilai Tekanan Darah Sebelum Intervensi
** : Cheklist Setelah Melakukan Intervensi
*** : Nilai Tekanan Darah Setelah Intervensi
LANGKAH LANGKAH LATIHAN NAFAS DALAM
(Slow Deep Breathing Exercise)