PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ /409.042.020/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : IRWAN SANTOSO.

Umur : 50 Tahun.
Alamat : Ds. Minggirsari RT. 02 RW.02 Kec.Kanigoro.
Keperluan : Mengadakan Turnamn Bola Voly Putri.
Jenis Keramaian : Turnamen Bola Voly Putri.
Nomor Induk :-
Hari : 2 Bulan.
Tanggal : 24 juli 2013 s/d 29 Sptmber 2013.
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 20.00 WIB – Selesai.

CATATAN :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-norma
kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan corong
diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 16 Juli 2013

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

__________________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ 58 /409.042.020/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : KARMIANTO
Umur : 62Tahun
Alamat : RT.0 2 RW.0 2 Desa Minggirsari I Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan : Gebyakan Jaranan
Jenis Keramaian : Kesenian kuda lumping “Panji Putro Budoyo”
Nomor Induk :431/545.IND.K/JR/409.103/2011
Hari : Sabtu mlm Minggu
Tanggal : 23 Pebruari 2013
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 20.00 WIB sampai 24.00 WIB.

CATATAN :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-norma
kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan corong
diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 13 Pebruari 2013

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

__________________________ ______________________
 PANITIA PELAKSANAAN HARI HARI BESAR
NASIONAL
DESA MINGGIRSARI KECAMATAN KANIGORO
KABUPATEN BLITAR
Jl. Raya Desa No 1 Tlp. (0342)-7713247

NOMOR ; / / 409.042.020.2011 Kepada

Perihal : PEMBERITAHUAN Yth. Sdr. DANRAMIL Kanigoro
Di KANIGORO

Dalam rangka Peringatan Hari Kesaktian Pancasila dan Halal bil Halal Kami Panitia
PHBN Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar, memberitahukan kepada
Saudara bahwa Panitia PHBN Desa Minggirsari akan menyelenggarakan Kegiatan malam
Resepsi yang akan dilaksanakan besuk pada ;

Hari : SABTU
Tanggal : 1 Oktober 2011
Waktu : Jam 19.00 – Selesai
Tempat : Di Balai Desa Minggirsari
Acara : Resepsi dengan Kesenian Orkes Dangdut Karang Taruna Minggirsari

Demikian Pemberitahuan ini dibuat agar dapatnya menjadikan perhatian sebagaimana

mestinya.

Minggirsari 29 September 2011

Mengetahui Ketua Panitia
Kepala Desa Minggirsari

DRS. SAEKHONI HARIANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ 08 /409.042.020/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : MUJIONO.
Umur : 50 Tahun
Alamat : RT.01 RW.06 Desa Minggirsari III Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan : Merayakan Khitanan Putranya
Jenis Keramaian : Kesenian kuda lumping “Panji Putro Budoyo”
Nomor Induk : 431/545.IND.K/JR/409.103/2011
Hari : Sabtu mlm Minggu
Tanggal : 30 Juni 2012
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 20.00 WIB sampai 24.00 WIB.

CATATAN :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-
norma kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan
corong diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang
berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 20 Juni 2012

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO
 __________________________ ______________________

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ 08 /409.042.020/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : MUJIONO.
Umur : 50 Tahun
Alamat : RT.01 RW.06 Desa Minggirsari III Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan : Merayakan Khitanan Putranya
Jenis Keramaian : Kesenian kuda lumping “Panji Putro Budoyo”
Nomor Induk : 431/545.IND.K/JR/409.103/2011
Hari : Sabtu mlm Minggu
Tanggal : 30 Juni 2012
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 20.00 WIB sampai 24.00 WIB.

CATATAN :

7. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

8. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-
norma kepribadian Indonesia.
9. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
10. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
11. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan
corong diganti dengan salon.
12. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang
berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 20 Juni 2012

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO
 __________________________ ______________________

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ 13 /409.042.020/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : MULYONO
Umur : 50 Tahun
Alamat : RT.01 RW.01 Desa Minggirsari I Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan : Memperingati Tahun Baru Hijriyah (Suran)
Jenis Keramaian : Kesenian kuda lumping “Panji Putro Budoyo”
Nomor Induk : 431/545.IND.K/JR/409.103/2011
Hari : Sabtu mlm Minggu
Tanggal : 01 Desember 2012
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 20.00 WIB sampai 24.00 WIB.

CATATAN :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-
norma kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan
corong diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang
berlaku

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 27 Nopember 2012

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

__________________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ 09 /409.042.020/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : TAMBAR SUWONO

Umur : 58 Tahun
Alamat : RT.01 RW.01 Desa Minggirsari I Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan : Merayakan Pitonan Cucunya
Jenis Keramaian : Kesenian kuda lumping “Panji Putro Budoyo”
Nomor Induk : 431/545.IND.K/JR/409.103/2011
Hari : Sabtu mlm Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2012
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 20.00 WIB sampai 24.00 WIB.

CATATAN :
1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.
2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-
norma kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan
corong diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang
berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 7 Agustus 2012

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

__________________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ 10/409.042.020/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : MANAN
Umur : 62 Tahun
Alamat : RT.01 RW.01 Desa Minggirsari I Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan : Merayakan Khitanan Cucunya
Jenis Keramaian : Kesenian kuda lumping “Panji Putro Budoyo”
Nomor Induk : 431/545.IND.K/JR/409.103/2011
Hari : Sabtu mlm Minggu
Tanggal : 1 September 2012
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 20.00 WIB sampai 24.00 WIB.

CATATAN :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-
norma kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan
corong diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang
berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 7 Agustus 2012

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

__________________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

LAMPIRAN KEGIATAN
PERINGATAN HUT RI KE 67
DESA MINGGIRSARI KECAMATAN KANIGORO KABUPATEN BLITAR

NO JENIS KEGIATAN HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT

Orkes Melayu Hari Sabtu Mulai Pukul Halaman

AL MICTA Tanggal 8 September 20.00 WIB Kantor Desa

1 2012 Minggirsari
Karang Taruna Desa
Minggirsari
Hari Minggu Mulai Pukul Start dan
tanggal 9 September 06.30 WIB Finis Halaman
2 JALAN SEHAT
2012 Kantor Desa
Minggirsari
Hari Senin tanggal Mulai Pukul Halaman
Kesenian
3 10 September 2012 20.00 WIB Kantor Desa
KUDA LUMPING
Minggirsari

Minggirsari, 4 September 2012

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/13/409.042.020/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : SUYADI
Umur : 47 Tahun
Alamat : RT.01 RW.01 Desa Minggirsari I Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan : Merayakan Khitanan Anaknya.
Jenis Keramaian : Kesenian kuda lumping “Panji Putro Budoyo”
Nomor Induk : 431/545.IND.K/JR/409.103/2011
Hari : Sabtu Malam Minggu
Tanggal : 27 Oktober 2012
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 20.00 WIB sampai 24.00 WIB.

CATATAN :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-
norma kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan
corong diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang
berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 17 Oktober 2012

Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

__________________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Raya Desa No. 01 Telpon (0342) 7713247

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ /409.042.020/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama :
Umur :
Alamat : RT. RW. Desa Minggirsari Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan :
Jenis Keramaian :
Nomor Induk :
Hari :
Tanggal :
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul WIB sampai WIB.

CATATAN :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-
norma kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan
corong diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari,
Kepala Desa Minggirsari

Drs. SAEKHONI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

____________________ _____________________ ______________________

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Brantas Minggirsari www.minggirsari.desa.id

Minggirsari, 11 Oktober 2021

Kepada
Yth. KAPOLSEK KANIGORO
Di
KANIGORO

SURAT IJIN PENGGUNAAN/PENGALIHAN JALAN

Nomor : 551.1/ … /409.15.9/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar :
Nama : EKO HARIADI
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Minggirsari
Menerangkan bahwa :
Nama : SUDARTO
Tempat,Tanggal Lahir : Magetan, 02-06-1970
NIK : 3505100206700003
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Minggirsari I Rt. 002 Rw. 001
Desa Minggirsari Kec.Kanigoro Kab.Blitar

Bahwa orang tersebut diatas mohon mengajukan izin mengadakan peralihan jalan dalam acara
Hajatan Pernikahan, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : ………………………… Tanggal :
Jam : ………………………… Bertempat : Rumah Bapak SUDARTO
Dsn. Minggirsari I Rt. 002 Rw. 001
Desa Minggirsari Kec. Kanigoro Kab. Blitar

Dengan Ketentuan :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
3. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
4. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ijin kami untuk menjadikan periksa .

Minggirsari, 11 Oktober 2021

Pemohon Kepala Desa Minggirsari

SUDARTO EKO HARIADI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

………………………. .……………………... ………………………….

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARTO
Tempat tanggal lahir : Magetan, 02-06-1970
NIK : 3505100206700003
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Minggirsari I Rt. 002 Rw. 001
Desa Minggirsari Kec.Kanigoro Kab.Blitar

Keterangan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku yang mempunyai hajat di Desa Minggirsari
sanggup untuk membuat Rambu-rambu Lalu Lintas
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun

Mengetahui Blitar, 11 Oktober 2021

Kepala Desa Minggirsari Pemohon

EKO HARIADI SUDARTO

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Brantas Minggirsari www.minggirsari.desa.id

SURAT IJIN / PERSETUJUAN LINGKUNGAN

NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA

(Tahun) TANGAN
1

10

11

12

13

14

15

Kepala Desa Minggirsari

EKO HARIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KANIGORO
DESA MINGGIRSARI
JL. Brantas Minggirsari www.minggirsari.desa.id

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300/……/409.15.9/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Minggirsari Kecamatan Kanigoro
Kabupaten Blitar, menerangkan memberi Ijin menyelenggarakan keramaian kepada :

Nama : IQBAL SALSABILA IMAMA

Umur : 21 Tahun
Alamat : RT.02 RW.01 Desa Minggirsari I Kec.Kanigoro Kab.Blitar
Keperluan :
Jenis Keramaian : Bazar UMKM Desa Minggirsari dan Festival Tari Kolosal 50 Barong
Nomor Induk :
Hari : Sabtu dan Minggu
Tanggal : 26-27 Februari 2022
Keterangan lain : Dilaksanakan mulai pukul 12.00 WIB sampai Selesai.

CATATAN :

1. Tidak mengganggu Stabilitas Nasional.

2. Dilarang mengadakan pementasan keramaian yang bertentangan dengan norma-
norma kepribadian Indonesia.
3. Tidak melanggar tata tertib dan bertentangan dengan norma-norma kesusilaan,
4. Dilarang mengadakan tempat perjudian / Minuman Keras.
5. Khusus tape Recorder setelah Pukul 24.00 WIB. Volume suara diturunkan dan
corong diganti dengan salon.
6. Bilamana melanggar ketentuan diatas akan ditindak sesuai dengan hokum yang
berlaku.

Demikian ijin kami ini diberikan untuk menjadikan periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Minggirsari, 01 Desember 2012

Kepala Desa Minggirsari

EKO HARIADI

Mengetahui,
CAMAT KANIGORO DAN RAMIL 0808/03 KAPOLSEK KANIGORO

___________________ ______________________ ____________________