LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Berdasarkan penjelasan yang telah ditulis pada lampiran 1, saya, pasien

Rumah Sakit Torabelo Kabupaten Sigi, telah memahami segala yang dijelaskan
oleh peneliti, Jelvin Dey Gratsyia Paerung tentang penelitian yang berjudul
“hubungan tingkat pengetahuan pasien tentang diabetes militus dengan kepatuhan
dalam menjalankan diet diabetes melitus di rumah sakit Torabelo Kabupaten Sigi
Provinsi Sulawesi Tengah”. Saya dengan ini bersedia untuk menjadi salah seorang
responden bagi penelitian tersebut dan tidak akan mengambil sebarang tindakan
atas peneliti jika berlaku sesuatu yang tidak diingini. Sekian, terima kasih.

Palu,.....................2021
Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN ASPEK PENGETAHUAN
KUESIONER PENGETAHUAN RESPONDEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Telepon :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
(Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian) Jawablah pertanyaan di
bawah ini denganmemberi tanda √ pada jawaban yang anda pilih
No. Pengetahuan Responden Tentang DM
DM = Diabetes Melitus (kencing manis) Ya Tidak

DM adalah penyakit dimana terjadi peningkatan kadar

1. gula darah di luar batas normal.

Tanda-tanda utama DM adalah mudah lapar, mudah

2. haus dan sering kencing malam setiap hari.

3. Olahraga pada penderita DM dilakukan sebelum makan.

Penderita DM tidak perlu berpantang makan gorengan,
4. sosis, dan makanan kaleng tetapi jumlahnya dibatasi

5. DM dapat menyerang berbagai usia dan jenis kelamin.

Komplikasi dapat timbul jika saya tidak bisa mengatur
6. pola makan.

Penderita DM tidak mungkin mengalami penurunan

7. kadar gula darah secara drastis.

Penyakit DM bisa disembuhkan dengan cara tidak

8.
mengkonsumsi makanan/minuman manis sama sekali.
Penderita DM tetap dapat menjalankan aktivitas kerja
9.
jika tetap mengkonsumsi obat secara teratur.
Minum minuman yang bersoda, makanan berpemanis, dan
10. sirup bukanlah faktor yang dapat meningkatkan
kadar gula darah.
(Budiman & Riyanto, 2014)