KASUS

Tn Y. merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan

berotec spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. sebelum masuk rumah
sakit sesak memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi
berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar dikeluarkan, kemudian klien dibawa
ke UGD RSDK semarang Riwayat asma sejak kecil, klien pernah laparatomi atas
indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm, hipertensi ataupun DM Klien
seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh
asuransi kesehatan. Tn Y.A dirawat dan Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret
(+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+) di seluruh lapang paru,
stridor (-) Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan
( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV ( respiratori rate/MS :
22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%) Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg,
MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%, Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis,
produksi urine 100 cc/jam. Tn. Y reaksi membuka matanya kalau ada perintah Tn. Y
baru membuka mata, kemudian Kalau diajak ngobrol Tn Y kooperatif (berbicara
sesuai dengan yang ditanya dan jelas), dan koordinasi otot Tn.Y agak lemah. 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN GAGAL NAFAS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn Y
Umur : 29 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngaglik Baru No 35 Bendungan Gajah Mungkur Semarang
 No CM :
Tgl masuk : 1 – 12 - 2004 jam 7.15
Hari di ICU : 2

Penanggung Jawab
Nama : Tn. S.B
Umur : 35 tahun
Alamat : Jl. Pungkuran 303, Mranggen Demak
Hubungan : saudara
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler,
wheezing (+), Ronkhi (+) di seluruh lapang paru, stridor (-)
2. Breathing
Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan 
( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV 
( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%)
3. Circulation
Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2
84%, Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam ,
mulut sianosis, kulit pucat
4. Disability
• Reaksi membuka mata : jika di suruh / ada perintah (3)
• Respon verbal : klien dapat mengetahui dimana dia berada, siapa dirinya,
kjalimat yang diucapkan baik, orientasi baik, maka kita nilai respon verbal
dengan angka (5)
• Respon Motorik : mengikuti perintah yang kita berikan (6)
Nilai GCS klien 14, berarti kesadaran klien baik
DIAGNOSA KEPERAWATAN UNTUK PENGKAJIAN PRIMER :
1) Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot
pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi,
penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada
permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu
pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik
vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi.

INTERVENSI KEPERWATAN:
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan,
batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih
dan ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Independen 
- Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

- Catat karakteristik dari suara nafas
- Catat karakteristik dari batuk 
- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan
bila perlu
- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan
suction bila ada indikasi
- Peningkatan oral intake jika memungkinkan
Kolaboratif
- Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
- Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi
jika ada indikasi
- Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik
- Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha
dalam bernafas
- Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya
cairan dapat meningkatkan fremitus
- Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo
branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari
saluran nafas
- Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan
etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak,
tebal dan purulent
- Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
- Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan
atelektasis dan infeksi paru
- Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
- Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
- Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret
- Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-
otot pernafasan
- Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret
dan meningkatkan ventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi,

penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada
permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu
pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient
Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan
nilai ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Independen
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik,
bronchodilator dan ekspektorant
- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti
crakles, dan wheezing
- Kaji adanya cyanosis
- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan
beristirahat
- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
Kolaboratif
- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
- Berikan pencegahan IPPB 
- Review X-ray dada
- Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan
 usaha nafas
- Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi
karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh
peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. 
- Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan
nafas
- Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum
cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang
indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan
ekstremitas adalah vasokontriksi.
- Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
- Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
- Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan
yang sesuai
- Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi
- Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik

vena dan penurunan curah jantung, Menunjukan peningkatan perfusi dalam
waktu 3 x 24 jam
Tujuan :
Irama jantung / frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal , tidaka ada
sianosis, kulit hangat / kering, haluran urine dan berat jenis dalam batas
normal
1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat terjadinya bunyi jantung
ekstra
2. Observasi perubahan status mental
3. Observasi warna dan suhu kulit / membrane mukosa 
4. Ukur haluran urine dan cata berat jenisnya
 5. Evaluasi Ekstremitas untuk adanya / tak ada / kualitas nadi 
6. Tinggikan kaki di tempat tidur 
Kolaborasi
1. Berikan cairan IV sesuai indikasi
2. Pantau pemeriksaan diagnostic misalnya : EKG, elektrolit, BUN, 
3. Takikardi akibat hipoksemia dan kompehiipoksi , nsasai upaya peningkatan
aliran darah dan perfusi jaringan\
4. Gelisah, bingung, disorientasi, atau perubahan sensoris dapat menunjukan
gangguan aliran darah, CSV, akibat emboli sistematik
5. Kulit pucat / sianosismenunjukan vasookonstriksi verive (Syok) gangguan
aliran darah sistemik
6. Syok menimbulkan penurunana perfusi ginjal
7. Adanya thrombus yang naik dari vena prounda (pelvis atau kaki)
8. Menurunkan statis vena di kaki dan pengumpulan darah sirkulasi/ perfusi
jaringan
9. Peningkatan cairan diperlukan untuk meningkatkan hiper viskositas.
8. Mengevaluasi perubahan fungfsi organ dan mengawasi efek heparin dan
koumadin , mungkin perlu perubahan dosis

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : klien mengalami gagal nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan sesak

nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan berotec spray dan
quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. 8 jam sebelum masuk rumah
sakit sesak memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun
 sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar
dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang

2. Pengkajian Data Subjektif dan Data Objektif

a. DO :
- Td : 200/90 mmhg
- Nadi : 114, bb 
- Memakai obat antidiueretik
- turgor kurang baik kembali 3 detik
DS:
- Keluarga mengatakan kalau pasien BB berkurabg / tamppak
kurus dan keriputt Resiko Tinggi Defisit Volume Cairan
penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
b. DO :
- Pasien Terpasang Ventilator
DS:
- klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan 
- klien merasa tidak nyaman pengambilan spesimen darah
Cemas/Takut krisis situasi, pengobatan
3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma sejak kecil, klien pernah
laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm
Riwayat Penyakit Keluarg Keluraga tidak ada yng mnderita asma,
hipertensi ataupun DM
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Klien seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3
orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan.
5. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum :
Klien tampak sakit berat
 • Kesadaran :
Kompos mentis, GCS : E4M6VET
• Tanda – tanda Vital
TD : 200/90 mmHg, Nadi : 114, HR: 146 X/menit, SPO2 : 84% 
• Kepala
Bentuk msochepal,tak ada lesi, rambut bersih, hitam, tak mudah
dicabut.
• Kulit
Bersih,turgor kurang baik kembali 3 detik, pucat (+), ikterik (-), 
• Mata
Konjugtiva tidak anemis,besar pupil 2 mm/2mm, reaksi terhadap
cahaya +/+
• Telinga
Simetris, besih, pendengaran baik
• Hidung
Terpasang NGT, sekret (+)
• Mulut
Terpasang ET dihubungkan dengan ventilator IPPV, sekret (+), kental,
sianosis 
• Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi vena jugularis,
deviasi trakhea (-)
• Dada
Paru :
I : bentuk simetris kanan dan kiri, menggunakan otot bantu 
pernafasan sternokloidomastoideus
Pa : Taktil fremitus kanan : kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : suara dasar vesikuler, wheezing (+), ronchi seluruh lapang Paru
 Jantung:
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba 2 cm LMCS
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I –II murni, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
I : bentuk datar
Au : peristaltik usus 2 – 3 X/mnt
Pe : Timpani
Pa : tak teraba pembesaran hepar, lien
• Genetalia
Terpasang kateter, urine lancar, kuning jernih
• Ekstremitas
Superior : tidak oedema, terpasang infus ditangan kiri
Inferior : tidak oedema

D. KEBUTUHAN DASAR KLIEN

a. Oksigenasi :
Terpasang ventilator IPPV, SaO2 85%, RR : 20 X/menit, oksigenasi
terpenuhi, akral hangat
b. Nutrisi dan cairan
Klien mendapatkan diet DM cair 1200 kalori, asupan nutrisi yang masuk
melalui NGT sebanyak 300 kalori 
c. Kenyamanan :
Terpasang ET dan NGT, klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction
dan pengambilan spesimen darah
d. Eliminasi :
Bab (-), bak terpasang kateter, urine lancar kuning jernih, urine keluar 250
cc/6 jam
E. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:
a. Laboratorium tanggal 1 desember2004 jam 07:15 WIB
GDS : 274 mg/dl
Ureum : 22 mg/dl
Creatinin : 1,11 MG/DL
Leukosit : 13.900/MMK
Eritrosit : 5,40 juta/mmk
Hb : 16,9 gr%
Ht : 51,3 %
MCV : 95,1 pq
MCH : 31,4 FL
MCHC : 33 ribu/mmk
Trombosit: 281 ribu/mmk
Natrium : 145 mmol/l
Kalium : 4,2 mmol/l
Clorida : 112 mmol/l
Albumin : 3,8 gr/dl
b. Gambaran ECG
Sinus takhikardi
c. BB : 70 kg, Tb: 165 cm

F. PROGRAM:
a. Diet : susu 250 cc/ 4 jam
b. Infus : Kaen Mg 3 Fl/24jam, asering Fl/24 jam
c. Syrine pump :
Dormicum 2 mg/jam
Aminophilin 0,7 mg/kg BB/jam
Norcuron 2 mg/jam
Actrapid 4 ui/jam
Antidiuretik
d. Injeksi : cefotaxim 1 gr/8 jam
Nebulizer : ventolin 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc 

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan
deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
2. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan
status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa
tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

INTERVENSI KEPERAWATAN:
1 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan
deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
Menunjukan volume cairan normal dalam waktu 3 x 24 jam dengan criteria :
TD, Nadi, BB dan haluan urine dalam batas normal
1. Awasi Tanda Vital seperti TD, RR, Nadi
2. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, mukosa dan karakteristik
Sputum
3. Ukur / hitung masukan, pengeluaran dan keseimbangan cairan
4. Timbang BB tiap hari

Kolaborasi
5. Berikan cairan IV sesuai indikasi dan control secara teratur 
6. Awasi / ganti elektrolit sesuai indikasi 1. Kekurangan / perpindahan
cairan meningkatkan RR, TD, dan mengurangi frekuensi Nadi
2. Penurunan curah jantung mempengaruhi perfusi / fungsi serebral
3. Memberikan informasi tentang status cairan umum
4. Perubahan BB cepat menunjukan gangguan dalam air tubuh total
5. Memperbaiki / mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotic
6. Elektrolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun sebagai
akibat terapi diuretic

2.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan

status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai
oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan
merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal
- Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa
cemasnya mulai berkurang 
- Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber
pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.
Independen:
- Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan
emosi.
- Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi.
Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.
- Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. 
- Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan 
- Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.
- Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.
- Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.
- Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk
 menanggulangi rasa cemas.
Kolaboratif
- Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.
- Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
- Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi
yang digunakan.
- Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya
dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.
- Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami
- Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang
teridentifikasi dan terekspresi. 
- Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya
akan menjadi lebih baik.
- Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat
mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya.
Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat
maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.
- Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem
pengontrolan terhadap kecemasannya
- Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan
meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi
pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.