PENILAIAN RUMAH

NAMA KK :
JUMLAH KK :
ALAMAT :
Jumlah Jiwa :

No Komponen Kriteria Nilai Bobot

Rumah
Yang Dinilai
I. Komponen Rumah 31

1 Langit-Langit a.Tidak Ada 0

b.Ada, Kotor, sulit dibersihkan 1
c.Ada, Bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a.Bukan tembuk (terbuat dari anyaman bambu/ilalang 1
b.Semi Permanen/Setengah tembokpasangan bata atau batu 2
yang tidak diplaster/papan yang tidak kedap air
c.Permanen (tembokpasang batu bata yang diplaster)papan 3
kedap air
3 Lantai a.Tanah 0
b.Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plasteran yang 1
retak dan berdebu
c.Diplaster/ubin keramik papan (rumah panggung) 2
4 Jendela Kamar Tidur a.Tidak ada 0
b.Ada 1
5 Jendela Ruang a.Tidak Ada 0
Keluarga
b.Ada 1
6 Ventilasi a.Tidak ada 0
b.Ada, lubang ventilasi < 10 % dari Luas Lantai 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10 % dari Luas Lantai 2
7 Lubang Asap Dapur a.Tidak Ada 0
b.Ada, Lubang ventilasi dapur < 10 % dari luas lantai dapur 1
c. Ada, Lubang ventilasi dapur > 10 % dari luas lantai dapur 2
(asap keluar dengan sempurna) ada exhaust fan atau ada
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a.Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
b.Kurang Terang, sehingga kurang jelas untuk membaca 1
dengan normal
c.Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2
membaca dengan normal
9 Kepadatan Penghuni a.Tidak Memenuhi syarat dari luas lantai dengan jumlah 0
penghuni
b.Memenuhi syarat dengan ketentuan luas lantai dalam rumah 1
dibagi dengan jumlah anggota keluarga, kebutuhan ruang
perorang adalah 9 m2

II Sarana Sanitasi 25
1 SGL/SPT/PP/KU/ a.Tidak 0
PAH
b.Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 1
c.Ada,milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 2
d.Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 3
e.Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4
2 Jamban a.Tidak ada 0
b.Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1
sungai/kolam
c.Ada, bukan ;eher angsa, ada tutup, disalurkan ke 2
sungai/kolam
d.Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, ada tutup, septic tank 4
3 Sarana Pembuangan a.Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur dihalaman 0
 Air Limbah (SPAL)
b.Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air( jarak sumber 1
air) jarak dengan sumber air < 10 m
c.Ada, dialirkan keselokan terbuka 2
d.Ada, diserapkan dan tidak mencemari sumber air( jarak 3
sumber air) jarak dengan sumber air > 10 m
e.Ada, dialirkan ke selokan tertutut (saluran kota) untuk di 4
olah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a.Tidak ada 0
Sampah
b.Ada, tetapi tidak kedap air air dan tidak ada tutup 1
c.Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d.Ada, kedap air dan tertutup 3
III Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela a.Tidak pernah di buka 0
kamar tidur
b.Kadang-kadang 1
c.Setiap hari dibuka 2
2 Membersihkan a.Tidak Pernah 0
rumah dan halaman
b.Kadang-kadang 1
c.Setiap Hari 2
3 Membuang Sampah a.Dibuang ke sungai /kebun/kolam sembarangan 0
pada tempa sampah
b.Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c.Setiap hari dibuang ketempat sampah 2
4 Kebiasaan mencuci a.Semua anggota keluarga tidak membiasakan mencuci tangan 0
tangan pakai sabun
b.semua anggota keluarga mencuci tangan tapi belum 1
memenuhi syarat
c.Semua anggota keluarga mencuci tangan pakai sabut dengan 2
benar
5 Keberedaan Vector a.Tikus berkeliaran 0
Tikus
b.Sesekali terdengar suara tikus 1
c.Tidak ada tanda-tandaa tikus 2
6 Keberadaan Jentik a.Ada Jentik Nyamuk 0
Nyamuk
b.Bila rumah bebas jentik 1

Ket :
SGL : Sumur Gali
PAH : Penampung Air Hujan
PP : Perpipaan
KK : Kran Umum
SPT : Sumur Pompa Tangan

HASIL PENILAIAN : NILAI x BOBOT

Kriteria :1. Rumah Sehat = 1100 – 1355
2. Rumah Tidak Sehat = < 1100